Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

    Г.С. Салливан как создатель новой идеи, известной как "межличностная теория психиатрии", краткий очерк его жизни и творческого пути. Содержание и принципы данной идеи, сферы ее распространения. Составляющие теории: личность и ее развитие, динамизмы.

    реферат , добавлен 19.01.2011

    История и направление зарубежной психиатрии. Взаимосвязь между физиологией и биохимией мозга, генетикой и основными психическими расстройствами. История психоаналитического направления. Социальная психиатрия, развитие русской и современной психиатрии.

    контрольная работа , добавлен 16.02.2010

    Изучение, определение личности. Концепция личности В.Н. Мясищева, Б.Г.Ананьева, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна. психология отношений. Философско-психологическая концепция личности. Эмоциональный компонент. Исследования индивидуального развития человека.

    реферат , добавлен 24.09.2008

    История развития психиатрии в древности, ХIV-XV вв. Особенности и направления данного процесса в ХVI-XIX веках, а также оценка достижений науки на современном этапе. Выдающиеся представители психиатрии, оценка их значения и вклада в мировую науку.

    презентация , добавлен 13.10.2015

    Идеи, теории и взгляды основных представителей неофрейдизма. Содержание индивидуальной теории личности А. Адлера, социокультурной теории К. Хорни. Концепция "гуманистического психоанализа" Э. Фромма, "Интерперсональная теория психиатрии" Г.С. Салливана.

    реферат , добавлен 20.11.2010

    История и направления развития психиатрии в древности, а также в ХХ в. до нашего времени. Выдающиеся представители клинического направления данной науки. Описание эмпирического, религиозно-мистического, феноменологического и нозологического периода.

    презентация , добавлен 01.02.2017

    Невменяемость, и ее установление в судебной психиатрии. Психическая недееспособность: понятие, условия и критерии. Судебно-психиатрическая экспертиза: сущность, цели, задачи. Принудительные меры медицинского характера, применяемые к психически больным.

    реферат , добавлен 25.01.2011

    Био- и социогенетические концепции. Психоаналитическая теория З. Фрейда. Эпигенетическая концепция Э. Эриксона. Концепция развития интеллекта Ж. Пиаже. Культурно-историческая концепция Л.С. Выготского. Концепция Д.Б. Эльконина. Взгляд на развитие психики


    (Г.С.Салливан)

    Теория межличност. отношений известна также под названием социальной психиатрии. Ее автора – Салливана – некоторые ученые относят к неофрейдистам, т. к. его позиция близка идеям Хорни, Фромма. Другие считают ее самостоятельной и оригин. науч. концепцией. Возникновение М. т. п. связано с периодом бурного развития корпуса гуманитарного знания: культур, антропологии, социальной психологии, социологии, когда в разл. дисциплинах предлагались модели осмысления социальной реальности.

    Теория не отрицает роли наследственности, но подчеркивает, что специфически человеч. черты явл. продуктом социального взаимодействия. Все психические и даже физиол. функции (дыхание, прием пищи, секс) сформированы и преобразованы культурой. Концепция Салливана основана на идее, что человек живет в социальном поле и его проявления направлены на др. людей. Субъектом взаимодействия может быть не только реальный собеседник, но и воображаемое лицо, истор. личн. или лит. герой. Личн. представляется гипотетической категорией, которая вне анализа ситуации общения превращается в иллюзию. Поэтому Салливан подчеркивал, что единицей науч. анализа должна стать межчеловеч. ситуация. Свои исследования он базировал на большой клинич. практике. Осн. исследоват. методы: беседа, наблюдение, структурированное интервью.

    В М. т. п. личн. рассматривается как динамич. центр в серии межчеловеч. полей. В ситуации взаимодействия она оказывается не устойчивой структурой, а точкой, через которую протекают разл. процессы.

    Человек действует на основе персонификаций – целостных образов др. людей и себя, сложившихся в процессе межличност. общения. Если взаимодействие с чел. вызвало тревогу, персонификация окрашена негативно, если в ней удовлетворялись какие-то потребности, формируется положит, персонификация. Персонификации создаются для снижения тревоги, помогают ориентироваться в межличностных отношениях. В то же время они способствуют стереотипизации восприятия и поведения.

    Салливан рассматривает чел. как гомеостатич. систему, действующую по принципу напряжение-удовлетворение. Личн. стремится к максимизации удовлетворения при уменьшении опасности. Угроза биол. существованию вызывает страх, угроза безопасности связана с чувством тревоги. Ситуации общения порождают удовлетворение как результат снижения напряжения и чувство безопасности вследствие сохранения взаимоотношений.

    Любая форма преобразования энергии: движение, поступок, мысль, чувство, образ, т. е. минимальная единица, имеющая для индивида психол. смысл, определяется как динамизм. Динамизм обычно связан с определ. частью тела. Он имеет такие звенья, как рецепторное, эффекторное и соединительное. Звенья связаны с удовлетворением осн. потребностей.

    Человеч. поведение рассматривается как определ. тип преобразования энергии. Способы тратить энергию – результат социального обучения. Осн. человеч. динамизмы (динамизм апатии, агрессии, страха, половой и др.) отличаются по форме. В динамизме объединены индивидуально-своеобразные образцы поведения и реагирования, привычные для индивида. Добавление какой-либо черты может вписаться в динамизм, а может его преобразовать.

    Особое место в личн. занимает динамизм системы Эго. Он носит защитный характер (см. Защитные механизмы) и служит снижению тревоги. Тревога передается ребенку от матери и возникает на основе личного негативного опыта. Удовлетворение многих потребностей чел. из-за нерационального устройства общества создает угрозу и вызывает тревогу. Поэтому в динамизме системы Эго формируется одобряющая и запрещающая части, обеспечивающие приемлемое в данном обществе поведение. Человек бессознательно исключает информацию и собств. потребности, несовместимые с системой Эго. Система Эго изолируется от др. частей личн. и препятствует ее развитию.

    Организация опыта и функционирование познавательных процессов представлены в трех формах: прототаксиса, паратаксиса и синтаксиса. Прототаксис – это череда отдельных, ограниченных друг от друга ощущений, эмоций, образов. Такой “поток сознания” характерен для младенца, взрослый его переживает в сновидениях, в специфических состояниях созерцания. Паратаксис фиксирует причинные связи событий, происходящих одновременно, но не обязательно находящихся в закономерной связи. На паратаксисе основаны предрассудки. Как и прототаксис, это архаическая форма мышления, обнаруживающаяся также и у животных. Синтаксис – специфически человеч. форма организации опыта, основанная на символич. активности, использовании языка. В ней присутствуют логич. связи, общепринятые значения. Развитие в М. т. п. рассматривается как динамика персонификаций, формирование познавательных процессов, динамизмов.

    Идеи Салливана оказали большое влияние на психиатрию, дальнейшее развитие психоаналитич. концепций, гуманистическую психологию.

    И. А. Грабская

    Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова/ Под ред. М.О. Гуревича и А.О. Эдельштейна.- Вып. 8.- М., 1945.- С. 5–16.

    Психиатрия, как и всякая клиническая дисциплина, делится на общую и частную. В общей психопатологии должны быть даны, основные теоретические предпосылки учения о психических расстройствах, излагаемого в частной психопатологии. В действительности же частная психопатология развивалась в значительной мере независимо от общей. Вместе со всей медициной она создавалась лучшими представителями психиатрии на материалистических основах и в последние годы достигла больших успехов в области диагностики и терапии. Общая же психопатология остается до сих пор оторванной от частной и не может вполне освободиться от теоретических воззрений на психические функции, унаследованных от идеалистической психологии. Достаточно указать на таких корифеев нашей науки, как Крепелин и Корсаков, так много сделавших для частной психопатологии. В общей психопатологии Крепелин шел за Вундтом, а Корсаков - за современными ему идеалистическими философами и психологами Гротом и Лопатиным. В дальнейшем немецкие психиатры (а вслед за ними, к сожалению, и наши отечественные) излагали общую психопатологию по Ясперсу, а французские и швейцарские - по Бергсону. Отсутствие самостоятельных воззрений на теоретические основы своей науки привело к тому, что общая психопатология излагалась в известном отрыве от частной и лишена была оригинальности.

    Стремление избавить психиатрию от влияния идеалистической психологии привело к попытке физиологического обоснования нашей науки. Успехи советской рефлексологии дали повод некоторым авторам считать, что психиатрия может быть сведена к патологической рефлексологии, что психические функции и их расстройства могут быть объяснены с точки зрения учения о рефлексах. Учение о рефлексе, обоснованное еще несколько столетий назад Декартом и блестяще развитое Павловым, безусловно, имеет большое значение в физиологии, но его применение к объяснению психических явлений не вполне состоятельно, так как более сложное (психика) не может быть объяснено более простым (рефлексом), и психические функции имеют новые качества, которые требуют иных методов для их изучения.

    К общепризнанному в настоящее время в советской психиатрии положению об особых качествах психических функций мы считаем необходимым добавить второе положение, согласно которому и патологическая психика получает новые качества, которые не могут быть выведены из нормальной психологии. Этому положению мы дадим обоснование в дальнейшем изложении и покажем, в чем состоят «особые качества» нормальной и патологической психики.

    Из указанных двух положений следует сделать вывод большой принципиальной важности: ввиду наличия особых качеств психики и ее расстройств теория психиатрии не может быть построена на основах какой-либо иной дисциплины (психологии, физиологии, невропатологии).

    Построение теории психиатрии есть дело самой психиатрии. Каждая наука строит свою теорию на основе тех данных, которые являются ее содержанием. Само собой разумеется, что теория каждой отдельной дисциплины должна быть увязана со смежными дисциплинами и основываться на общефилософских теоретических позициях, объединяющих все отрасли знания.

    В этом отношении основное значение для психиатрии имеет марксистско-ленинская теория познания. Дело не только в том, что теория познания является основой философской доктрины и имеет решающее значение для построения теории всякой частной науки, но еще и в том, что познание есть основная функция психики, что теория познания есть «отражение действительности в человеческой голове», т.е. в человеческой психике, и что, следовательно, теория познания может и должна быть непосредственно использована для построения теории психических функций. Не имея, конечно, в виду излагать здесь марксистско-ленинскую теорию познания хотел бы лишь подчеркнуть некоторые пункты, имеющие особое значение для наших построений.

    Начнем с названия: теория отражения.

    Особая ценность термина «отражение» для мозговой патологии заключается в том, что правильность отражения действительности неизбежно предполагает нормальное функционирование мозга и искажается при патологических состояниях.

    Далее, «отражение» звучит как физический термин. Это потому, что отражение есть общефилософское понятие, которое приложимо к взаимоотношению всякого рода материальных явлений. Познанием же становится «отражение в человеческой голове». В зависимости от большей или меньшей организованности материи отражение от простого физического взаимодействия доходит до отражения в организмах животных и, наконец, до отражения в человеческой голове. Познание исторично, как исторична психика, и в самой человеческой голове познание исторически развивается и, более того, имеет различные ступени в психике отдельного человека. Ленин применяет термины: ощущение, восприятие, представление, мышление, сознание. Это функции, различные по своему механизму и по качеству познаваемого. Можно ощущать вещи, но не причинность явлений, последнее познается мышлением. В одном месте Ленин совершенно определенно говорит: «Представление не может охватить движения в целом, например, не охватывает движения с быстротой 300000 км в секунду, а мышление схватывает и должно схватить» 1 . Итак, познание имеет ступени, оно исторично: ребенок ощущает, но еще не мыслит, животным доступны лишь простейшие ступени познания - ощущение (у высших видов имеются зачатки примитивного мышления). Только у взрослого полноценного человека имеются все ступени познания от ощущения до мышления. Даже в мышлении имеются ступени - от конкретного мышления к абстрактному. Познание приобретает все более высокие качества, дающие возможность огромного расширения объектов познания. Отсюда ясно, насколько наивны воззрения авторов, считающих возможным на основании экспериментов на животных делать выводы относительно человеческой психики.

    Следующим важным качеством человеческого познания является его активность. Признание Лениным этого качества ясно из ряда цитат: «Сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его». (Философские тетради. 1934). «Отражение природы в мысли человека надо понимать не «мертво», не «абстрактно», не без движения, не без противоречий, а в вечном процессе движения, возникновения противоречий и разрешения их» (Философские тетради).

    К этим положениям нужно добавить, что активность познания, его проверка на практике; ведущее значение в истории «человеческой деятельности» - это такого рода понятия, отражающие активность психики, которые особо подчеркиваются в марксистско-ленинской философии.

    Мы можем с удовлетворением отметить, что в нашей науке имеется в настоящее время достаточно точных фактов, всецело подтверждающих философскую концепцию об активности познания. Прежде всего, укажем, что восприятие действительно не есть фотографический акт, оно совершается не только центростремительно (т.е. действием раздражителя извне), но и центробежно (т.е. путем активного усвоения воспринимаемого явления). Это свойство мы называем фугально-петальным принципом. Только благодаря этому качеству познания получается возможность «усвоения» или превращения «вещи в себе» в «вещь для нас» (по Ленину). Фугально-петальный принцип обосновывается анатомо-физиологически. В настоящее время мы знаем, что имеются не только пути, идущие центростремительно от ретины глаза в наружное коленчатое тело и далее в зрительную кору (поле 17), но и обратные пути - фугальные от коры к ретине, благодаря которым получается возможность активно влиять на воспринимаемое. Б этом смысле очень удачно выражение Петцля, что ретина освещается не только снаружи, но и изнутри. Это внутреннее освещение, т.е. фугальное влияние коры, необходимо для того, чтобы человек мог видеть. Новорожденный смотрит, но не видит, т.е. не усваивает, и это потому, что у него сначала созревают пути центростремительные и лишь позднее центробежные. Следовательно, в раннем возрасте ретина освещена только снаружи и не освещена изнутри. Сказанное по поводу зрения относится и к другим органам чувств.

    Далее, активность восприятия обусловливает возможность выбора воспринимаемого. Отражается в нашей голове преимущественно то, что мы хотим воспринять. Даже при сильном постороннем шуме мы отлично слышим тихий шепот соседа, если обращаем на него особое внимание. В патологии имеются яркие случаи, когда при поражении определенного места поля 21 выбор становится невозможным, все звуки без выбора одинаковы слышны, получается хаос, ненужное мешает усвоению нужного.

    Будучи активным, познание и проверяется, как нас учит Ленин, активно - практикой. Только практика устанавливает правильность познания.

    Далее, мы переходим к установлению особых качеств психики, которые могут быть построены в духе данного учения и на основании фактов, имеющихся в нашей науке. Устанавливая особые качества, свойственные психике, следует остановиться на функции сознания. Имеются различные определения сознания, причем считается неизбежным, что определение сознания в психиатрии должно отличаться от философских определений сознания. Конечно, такие понятия, как «общественное сознание» и т.п., имеют иной смысл, и мы их оставляем в стороне, имея в виду сознание в прямом смысле, т.е. индивидуальное сознание. Такое понятие должно бы бытъ единым и в философско-психологическом, и медицинско-психиатрическом смысле. Определение такого сложного понятия чрезвычайно трудно, и нам представляется возможным лишь установить термин, не противоречащий теории отражения и удовлетворяющий нашим целям в рабочем смысле. Мы считаем правильным при определении понятия сознания исходить из самого слова как такового. Русское олово «сознание» и французское «conscience» являются в этом отношении очень удачными, чего нельзя сказать о немецком «Bewusstsein». Частицы «со» и «con» указывают на связь. Сознание есть «связь знаний». Слово «сознание» указывает, что психические процессы у данного индивидуума находятся в определенной связи между собой. Сознательность психического акта обозначает его связь со всей психикой, с той высшей синтетической функцией, которая определяется как личность, себя сознающая (самосознание - одна из сторон сознания). Итак, в сознании связываются между собой и с личностью психические процессы, которые происходят в данный момент в человеческой голове. Но помимо таких симультанных связей, имеются и сукцессивные, т.е. связи во времени. Без сукцессивных связей в сознании не было бы возможно мышление, которое осуществляется лишь во времени (предпосылки, выводы, заключения). Сознание, симультанно и сукцессивно связывая психические акты, является в то же время необходимым условием для того, чтобы каждый акт был психическим в настоящем смысле этого слова. Любая функция, например ощущение, приобретает свое значение как психическая функция познания лишь при условии, что она связана с остальным содержанием психики, с предшествующим опытом, т.е. когда эта функция ощущения сознательна. Если же эта функция оторвана от связей, обеспечиваемых сознанием, то она уже не является полноценным психическим актом, ничего не отражает, не ведет к познанию. При выключенном сознании нет восприятия, нет мышления, нет познания, нет целесообразной деятельности. А всякого рода вегетативные функции, рефлексы и т.п., имеют значимость сами по себе без связей, осуществляемых сознанием; для этих неврологических функций сознание необязательно. Так мы формулируем особое качество психики, определяемое деятельностью сознания. Отметим, что мы при этом оставляем в стороне так называемую подсознательную сферу, мир инстинктов и пр., которые имеют известное влияние на психическую деятельность, но соответствующие функции, не являющиеся ведущими в человеческой деятельности, требуют особого рассмотрения, что выходит за пределы поставленных нами задач.

    Наконец, следует остановиться еще на одном особом качестве психики, вытекающем из того, что сложные психические функции образуются путем интеграции из более простых функций.

    Понятие об интеграции, взятое из математики, впервые применено в биологии Г. Спенсером; который понимает под интеграцией концентрацию материи в процессе эволюции, причем материя, изменяясь от гомогенного неопределенного к гетерогенному и определенному, имеет тенденцию к развитию «целого» путем координации частей. Джексон, как невропатолог, развил дальше понятие об интеграции, как о координации, причем он уже указывает, что благодаря интеграции низших механизмов создаются высшие не постепенно и незаметно, а скачками (кризисами). Таким образом, Джексон создал понятие об иерархии нервных функций, об этапах или уровнях. Имеющая столь большое значение в невропатологии и психиатрии концепция о расторможении или освобождении низших механизмов при поражении высших тесно связана, можно сказать, вытекает из понятия об иерархии функций. Таким образом, в понимании указанных авторов интеграция - это развитие целого путем соединения или комбинации отдельных частей и элементов. (Примерно так и определяется понятие об интеграции в Оксфордском словаре 1901 года 2 .) Такое понимание интеграции как тенденции к образованию целого привело к противопоставлению локализированных функций и интегрированных, что наиболее ясно было выражено Герриком (1934), хотя еще раньше Монаков и Гольдштейн в известной мере противопоставляли локализированным функциям целое - организм. Однако Ризе (1942) совершенно правильно указывает, что поскольку интеграция есть лишь усложнение, - нет противоположности между принципами локализации и интеграции. При этом Ризе правильно дополняет понятие об интеграции, определяя ее как развитие целого, в котором не выявляются элементы, послужившие для образования этого целого. Эти определения Ризе близки к тем, которые были высказаны мной значительно ранее (1937) 3 . Пользуясь термином «интеграция»,я в то время подчеркивал, что подлинное развитие этого понятия возможно в патологии путем изучения дезинтеграции, а также реинтеграции (как мы добавляем в настоящее время). Путем интеграции, как я писал, создаются новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав данной функции; в то же время интегрированная высшая функция не отвечает на раздражители, которые действовали на соответствующие компоненты. При дезинтеграции же сложной функции высвобождаются простые ее компоненты, теряются новые качества высшей функции, и дезинтегрированные сложные механизмы начинают реагировать на раздражители, действовавшие на первичные простые функции. Реинтеграция восстанавливает высшие функции с ее новыми качествами, и она перестает отвечать на неспецифичные для нее раздражители. В этих своих выводах мы опирались на клинические наблюдения. Например, сложная функция восприятия пространства образовалась из ряда компонентов, в том числе вестибулярного; в нормальном состоянии она не отвечает на вестибулярные раздражители, в состоянии же дезинтеграции она реагирует на действие вестибулярного раздражителя рядом патологических симптомов; реинтеграция восстанавливает нормальные отношения.

    В указанной работе я не противопоставлял интегрированных функций локализированным, но отметил, что «качественным особенностям высших нервно-психических функций, несомненно, соответствуют и качественные особенности их локализации в динамических системах» . Из этого ясно, что интегрированные функции могут быть локализованы, однако понятие о локализации этих функций отличается от локализации простых функций. Но и этого мало. Рассматривая данные об интеграции различных высших функций, мы убеждаемся, что сама интеграция как определенный процесс развития новых качеств меняется с возрастанием сложности интегрирования. Поэтому определения понятия интеграции в математике, общей биологии, невропатологии и психиатрии не идентичны; имеющиеся же различия зависят от того, какие функции интегрируются, отсюда и некоторые различия в определении этого термина авторами разных специальностей, о чем мы и не собираемся дискутировать ввиду отсутствия принципиальных расхождений. Наибольшей сложности достигает интеграция психических функций, которым свойственна сравнительная легкость дезинтеграция не только при психических заболеваниях, но даже в норме (во сне), а также и легкость реинтеграции.

    Особенно сложным примером интеграции психических функций следует считать сознание . Нормальное сознание определяется связностью (сознанием) психических процессов данного момента и прошлого опыта (т.е. симультанно и сукцессивно), причем все содержание сознания интегрируется в единое целое - личность. Дезинтеграция сознания изменяет личность в целом - ее восприятия и мышление, ориентировку и деятельность. Реинтеграцией все восстанавливается. Таким образом, даже в пределах психических функций возможна интеграция различной сложности. Соответственно этому изменяется и характер локализации. Если простые функции локализуются в центрах, морфологически определенных, то интегрированные функции (например, речь, восприятие пространства) локализуются в системах или механизмах, включающих ряд центров, систем и связывающих их путей. Вопрос же о локализации сознания и личности становится уже практически почти неразрешимым, так как дело идет о слишком сложной, совокупности морфологических единиц, необходимых для осуществления этой высшей интеграции.

    Отметим далее, что интеграция сравнительно более простых функций представляется стойкой, постоянной, в норме неподвижной. Такова, например, функция ходьбы, создавшаяся путем интеграции движений различных мышечных групп. Иное дело сложная синтетическая психическая функция сознания, - ее интеграция представляется подвижной, изменчивой, нестойкой: не только в патологии, но и в норме наблюдается временная дезинтеграция сознания во время сна и столь же быстрая и полная реинтеграция при пробуждении. Это своеобразие интеграции высших психических функций представляет собой их особое качество и, как мы увидим ниже, имеет особенно большое значение в патологии.

    Таким образом, совершенно правильное постулирование в советской науке особых качеств человеческой психики сформулировано нами с достаточной определенностью, но, конечно, пока еще далеко не полно. Человеческая психика отражает действительность, способна к активному познанию, проверяемому практикой; высшие ступени познавательных функций (мышление) обладают особыми качествами, способностью познания сложнейших явлений и их отношений, недоступных низшим формам познания (ощущению). Познание активно, способно к выбору. Сложные психические функции образуются путем интеграции; они связаны с сознанием, которое также образуется путем интеграции. Всякий акт получает значение психической функции только путем связи с сознанием, - без такой связи невозможно ни познание, ни целесообразное действие. Эти качества психических функций имеют первостепенное значение для психопатологии, и, с другой стороны, можно сказать, что патология особенно ярко вскрывает качественные особенности человеческой психики.

    Нарушения психических функций качественно отличаются от более простых неврологических нарушений. Поэтому понятия, которыми определяются патологические изменения нервных функций, оказываются для психопатологии недостаточными.

    Органические поражения нервных функций дают явления выпадений (паралича), раздражений (гиперкинезы), функциональные изменения связаны с торможением, возбуждением, расторможением. Все эти понятия указывают на простые количественные изменения функций: функция усиливается, ослабляется, погибает, тормозится, возбуждается. Эти понятия лишь частично применимы при изучении психических нарушений, они применимы для органических поражений психических функций, когда получается количественное ослабление или выпадение функций (например, памяти). Понятия торможения и возбуждения приложимы, в известной мере, к объяснению некоторых изменений более простых не интегрированных психических функций (возбуждение при маниакальном состоянии, торможение при депрессии). Однако всякие попытки применить все эти понятия к объяснению более сложных качественных нарушений психики ни к чему не привели. Сложная психическая функция в патологии не ослабляется, а изменяется, частью переходит на другой уровень и, что самое главное, дает патологическую продукцию, новые феномены, не свойственные нормальной психике (например, бредовые идеи, галлюцинации).

    При этом замечательно, что такие нарушения психики легко восстанавливаются и патологическая продукция исчезает. Это касается острых случаев, при которых еще нет непоправимых разрушений (дефекта). Эти качественные особенности психических расстройств - патологическая продуктивность психоза и способность к полному восстановлению , иногда внезапному, резко отличают эти расстройства от всяких других и требуют соответствующих понятий для их изучения.

    Естественно, что особые качества психики являются причиной особых качеств психических расстройств .

    Основным понятием, определяющим расстройство интегрально образованных психических функций, следует считать понятие дезинтеграции . Восстановление функций происходит путем реинтеграции . Дезинтеграция - это не разрушение сложной функции, а лишь ее временное разложение на компоненты, из которых она составилась путем интеграции. Освобожденные при дезинтеграции компоненты имеют наклонность создавать новые сочетания, патологическую интеграцию, отсюда патологическая продуктивность психических расстройств.

    Монаков и Мург термин «дезинтеграция» применяют в крайне широком понимании. Дезинтеграция у них охватывает всю патологию нервной системы. Такое раcширение понятия лишает соответствующий термин определенного смысла. Мы понимаем дезинтеграцию точно, как разложение интегрированных (сложных) функций; столь же точно и просто мы определяем и понятие «реинтеграция», как восстановление дезинтегрированной сложной функций.

    Как пример, приведем дезинтеграцию пространства. Эта функция образовалась путем интеграции оптических, гаптических, проприоцептивных и вестибулярных компонентов. После интеграции раздражители, действовавшие на каждый из компонентов, перестают действовать на интегрированную функцию. После дезинтеграции сравнительно легкое, например, вестибулярное раздражение вызывает резкие нарушения восприятия пространства, даже разрывы пространства (феномен, совершенно не известный в норме). Вместе с тем освобожденные при дезинтеграции компоненты дают патологическую интеграцию, выражающуюся в патологической продукции в виде оптико-вестибулярных нарушений (изменения формы предметов, перспективы, величины и т.д.), которые обусловливают неправильность отражения действительности, расстройство познания. При реинтеграции функция восприятия пространства (восстанавливается и патологическая продукция исчезает.

    Еще более ярки явления дезинтеграции такой сложной функции, как сознание. Мы уже отмечали, что сложная интеграция высших психических функций отличается подвижностью, неустойчивостью, способностью к быстрой дезинтеграции и реинтеграции. Острые психические расстройства проявляются в дезинтеграции сознания. Мы уже подчеркивали, что сознанием определяется взаимосвязь психических функций, что любой акт познания или действия только тогда приобретает значение полноценной функции, когда он связан симультанно и сукцессивно с сознанием личности. При дезинтеграции сознания нарушаются связи, искажается восприятие, становится невозможным мышление, нет правильного отражения действительности; и нет обоснованной деятельности. Нарушение связей является причиной амнезии, постоянного явления после расстройств сознания. В то же время потерявшие связи компоненты дают патологическую интеграцию, продуцируют причудливые сочетания разорванных функций в виде бреда (делирия). Нарушение интеграции фугальных и летальных, компонентов восприятия приводит к обманам чувств {галлюцинациям и иллюзиям). Реинтеграция сознания иногда почти моментально приводит все в порядок.

    Правильность нашей теории дезинтеграции должна быть проверена на практике, и фактически этой проверкой является терапия психозов. Активная терапия создана эмпирически, и только по достижении больших практических успехов начали создавать теоретическое обоснование этих методов лечения. До сих пор казалось странным, почему шизофрения уступает лечению инсулиновым шоком или искусственно вызываемыми судорожными припадками, или почему глухонемота после коммоции мозга излечивается опьяняющим наркозом. Казалось, что это какое-то ненастоящее лечение. Я позволю себе настаивать, что именно такое лечение и есть настоящее лечение психозов, так как оно ведет к реинтеграции дезинтегрированных функций. Все дело в том, что всякая дезинтегрированная функция может реинтегрироваться, поскольку ее компоненты не разрушены. Реинтеграция происходит даже сама собой (например, реинтеграция сознания при пробуждении от сна, а также после обмороков, после травмы, при спонтанных ремиссиях психозов и т.д.). Реинтеграция происходит при наличии достаточной восстановительной энергии в данной психике. При астенизации психики и наличии процесса, углубляющего дезинтеграцию (например, при шизофрении), реинтеграция может и не произойти или, во всяком случае, замедлиться. Тогда нужна энергия со стороны: для соответствующего воздействия в смысле достижения реинтеграции.

    Давно известно, что при обмороке, когда человек ничего не воспринимает, будучи лишен сознания, восстановление может быть ускорено таким простым средством, как нашатырный спирт. Дают понюхать, и… восстанавливается сложная функция сознания, быстро приходит в порядок глубоко нарушенная психическая деятельность. Действие инсулинового шока, судорожного припадка и пр. несколько более сложно, но оно имеет то же значение возбудителя со стороны, ведущего к реинтеграции функций 4 . При активных методах, как мы подчеркивали в своих прежних работах, дело идет о церебральном действии, как основном звене тех изменений (биохимических и пр.), которые происходят в организме при активной терапии.

    Далее опыт показывает, что активная терапия гораздо действительнее в острых случаях, чем в хронических. С нашей точки зрения это объясняется просто тем, что в хронических стадиях болезни фиксируются и дезинтеграция, и патологическая интеграция (бред и пр.), а главное - образуются стойкие выпадения (дефект), неподлежащие терапевтическому воздействию.

    Таким образом, достижения современной активной терапии психозов доказали, что, вопреки прежним воззрениям, лечение при психических болезнях является более эффективным, чем при нервных, так как психические функции при заболеваниях дают временную дизентеграцию и эта дизентеграция может в результате лечения перейти в реинтеграцию. Это обстоятельство еще раз доказывает правильность основных положений об особых качествах психики и о качественных особенностях психических расстройств. Фиизиологической основой дезинтеграции мы считаем изменение функционального состояния психических механизмов вследствие обратимого нарушения связей - синапсов.

    В заключение мы считаем необходимым остановиться на следующем принципиально важном положении.

    Еще Джексон, как сказано выше, отметил, что нервная система развивается скачкообразно («abruptly», «by leaps»). Эти скачкоообразные изменения соответствуют развитию функций путем интеграции, они особенно свойственны нервной системе потому, что последняя является «интегративной системой Par excelence» (Шеррингтон). Учитывая, однако, что развитие нервной системы происходит не только путем интеграции, мы формулируем данное положение следующим образом.

    Функции нервной системы (в том числе психические) развиваются как путем постепенных, преимущественно количественных, изменений, так и путем скачкообразных качественных сдвигов (в порядке интеграции).

    Эти закономерности развития нервно-психических функций следует дополнить положениями, определяющими патологические изменения функций и их восстановление.

    При дезинтеграции сложных функций преимущественно происходят скачкообразные изменения, переход на иной уровень, качественные нарушения. Равным образом реинтеграция функции (например, при активной терапии психозов) дает также скачкообразные изменения.

    Таким образом, патологические нарушения нервно-психических функций происходят как путем количественного их снижения (ослабления, выпадения и постепенного улучшения), так и путем качественного их расстройства (дезинтеграции) и такого же восстановления (реинтеграции). Качественные скачкообразные сдвиги особенно свойственны патологии психических функций, как интегративных по преимуществу.

    Приведенные формулировки положений, определяющих развитие, патологические изменения и восстановление нервно-психических функций, следует считать соответствующими общим законам развития, установленным диалектическим материализмом, который учит, что развитие в природе включает и медленную эволюцию и скачки, дающие перерывы постепенности.

    Развитые нами выше соображения, касающиеся построения теории, конечно, далеко не полны и подлежат дальнейшей разработке, но и в настоящем виде они могут быть применимы при изучении психических расстройств.

    1 Ленин В.И. Философские тетради. 1934.

    2 «The making up or composition of a whole by adding together or combining the separate parts or elements».

    3 M.О. Гуревич. О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций. «Советская психоневрология», № 1, 1937.

    4 Активные методы имеют еще и влияние иного порядка, а именно разрушение патологически интегрированных образований (бреда, галлюцинаций), что является предпосылкой для реинтеграции. Такое действие особенно свойственно терапии длительным сном, где оно является основным.

    Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
    Справочник издан Группой компаний РЛС ®

    Психиатрия

    Психиатрия подразделяется на общую и частную:

    Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства… Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение… Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.

    Признаки (симптомы) психических расстройств составляют предмет психиатрической семиотики .

    Приоритет клинического метода, подчиненное положение инструментальных методик дают повод для обвинений в субъективизме диагностики в психиатрии. Отрицание возможности объективного диагноза в психиатрии ведет к отрицанию существования психических болезней вообще и самой психиатрии как науки.

    Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. С. 251

    История психиатрии

    Киттри исследовал ряд девиантных проявлений, таких как наркотическая зависимость , гомосексуальность , алкоголизм и психическое заболевание , и продемонстрировал, что такие проявления считались проблемами сначала морального, затем правового характера, а в настоящее время считаются проблемами медицинского характера :1 . Как результат данного восприятия, неординарные люди с отклонениями от нормы подвергались социальному контролю морального, правового и затем медицинского характера :1 . Аналогичным образом, Конрад и Шнайдер заключают свой обзор о медикализации девиантности мнением, что можно обнаружить три основные парадигмы, от которых зависели значения понятия девиантности в различные исторические периоды: девиантность как грех, девиантность как проступок и девиантность как заболевание :1 :36 .

    Психиатрия в конце XIX - начале XX века

    В науке о душевных расстройствах в конце XIX - начале XX века выделялись, среди прочих, две школы. Первой стоит назвать психоанализ , имевший своим началом работы Зигмунда Фрейда (1856-1939 гг.), положившего начало теории бессознательного . Согласно этому учению, в мозгу человека выделялась область животных инстинктов (т. н. «Оно», противостоящее личностному «Я» и «Сверх-Я» - диктату общества, повелевающего личностью и навязывающего определённые нормы поведения). Бессознательное, с точки зрения Фрейда и его последователей, становилось тюрьмой для запретных желаний, в частности - эротических, вытесняемых в него сознанием. Ввиду того, что окончательно уничтожить желание невозможно, для его безопасного осуществления сознание предлагало механизм «сублимации» - реализации через религию или творчество. Нервное расстройство в таком случае представлялось как сбой в механизме сублимирования и выплескивание запретного наружу через болезненную реакцию. Для восстановления нормального функционирования личности предлагалась особая техника, называемая психоанализом, которая предполагала возвращение больного к детским воспоминаниям и разрешению возникшей проблемы .

    Фрейдизму противостояла школа позитивистской медицины, одним из выдающихся деятелей которой был Эмиль Крепелин . В основу своего понимания психического расстройства Крепелин положил прогрессирующий паралич и предложил новую для того времени форму изучения заболевания как процесса, развивающегося во времени и распадающегося на определённые стадии, описываемые определённым набором симптомов . Опираясь на философию позитивизма , в частности, на принцип «наука есть философия», иными словами - провозглашение реальным лишь результатов опыта или научного эксперимента в противовес схоластическому умствованию прежних времен , позитивистская медицина предлагала объяснение умственного расстройства как биологического разлада, разрушения мозговой ткани, вызванного причинами множественной природы .

    Однако же ни та, ни другая теории не могли претендовать на однозначное и доказательное обоснование уже описанных в литературе или известных из клинической практики случаев - так, Фрейда и его последователей упрекали в умозрительности и несистематичности их построений, в произвольности толкований приведённых примеров. В частности, свою теорию о детской сексуальности Фрейд строил на психоанализе взрослых, объясняя невозможность её подтверждения у детей страхом запретной темы .

    В свою очередь, оппоненты упрекали Крепелина в том, что теория органического поражения de facto сводила безумие к эмоциональной и умственной деградации. Излечение психического больного априори объявлялось на тот момент невозможным, а работа врача сводилась исключительно к надзору, уходу и купированию возможной агрессии. Кроме того, указывалось, что позитивистская теория не в состоянии была объяснить многочисленные случаи душевных расстройств, при том, что никаких биологических повреждений найти не удавалось .

    Феноменологическая психиатрия

    Как одна из возможностей выхода из намечавшегося тупика :18-19 Эдмундом Гуссерлем и его последователями предложили метод, названный феноменологическим .

    Суть его сводилась к выделению неких «феноменов» - идеальных сущностей, являющихся отражением объектов реального мира, а также собственного «я» в сознании личности. Эти феномены, идеализированные факты, очищенные от эмоциональной и социальной составляющей, представляли по Гуссерлю основу всякого познания - при том, что не существовали на самом деле, но являлись неразрывно связанными с познающим субъектом. Философия, таким образом, должна была служить завершением любого исследования, представляя собой его квинтэссенцию и строгую систему на уровне научного понимания , а феноменология - инструментом этого познания.

    В основе применения феноменологического метода в психологии и психиатрии стал постулат о «телесности разума» - неразрывной связи человека с внешним миром и возможности для сознания нормально функционировать исключительно в этой связи. Нарушение таковой, спутанность восприятия при передаче внешних впечатлений разуму и составляет сущность психического заболевания. Восстановление этой связи соответственно ведет к выздоровлению . Методом же достижения феноменологической ясности рассудка представлялось прояснение, выведение за скобки эмоционального аспекта и чистый, не замутнённый предвзятостью взгляд на мир, получивший у феноменологов специальное имя «эпохе » .

    Общая психиатрия

    Все психические расстройства принято разделять на два уровня: невротический и психотический.

    Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика - признак психоза…

    Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики.

    Психические расстройства называются неврозоподобными, если они клинически сходны с невротическими нарушениями, но, в отличие от последних, не вызваны психогенными факторами и имеют иное происхождение. Таким образом, понятие невротического уровня психических расстройств не тождественно понятию неврозов как группы психогенных заболеваний с непсихотической клинической картиной. В этой связи ряд психиатров избегает употребления традиционного понятия «невротический уровень», предпочитая ему более точные понятия «непсихотический уровень», «непсихотические расстройства» .

    Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием.

    Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2002. - С. 71.

    Расстройствами невротического уровня часто дебютируют прогредиентные психические болезни, которые впоследствии, по мере утяжеления симптоматики, дают картину психоза. При некоторых психических заболеваниях, например при неврозах, психические нарушения никогда не превышают невротический (непсихотический) уровень.

    Всю группу непсихотических психических расстройств П. Б. Ганнушкин предложил называть «малой», а В. А. Гиляровский - «пограничной» психиатрией. Термины «пограничная психиатрия», «пограничные психические расстройства» часто встречаются на страницах публикаций по психиатрии .

    Продуктивная симптоматика

    В том случае, когда результатом работы психической функции имеет место психическая продукция, которой в норме быть не должно, такую психическую продукцию называют «положительной», «продуктивной» симптоматикой. Положительная симптоматика является признаком какого-либо заболевания (не всегда). Заболевания, ключевыми симптомами которого является такого рода «положительная» симптоматика, принято называть «Болезнями психики» или «психическими болезнями». Синдромы , образованные «положительной» симптоматикой в психиатрии, принято называть «психозами » (тема неврозов заслуживает отдельного рассмотрения [Стиль? ]). Так как болезнь - это динамический процесс, который может закончиться или выздоровлением, или образованием дефекта (с или без перехода в хроническую форму), то и такого рода «положительная» симптоматика в конечном итоге заканчивается выздоровлением или образованием дефекта. Этот дефект в работе психической функции в психиатрии принято называть «слабоумием ». (Слабоумия, возникающие до окончания формирования психических функций, то есть врожденные или сформированные в детском возрасте, требуют отдельного рассмотрения [Стиль? ] .) Следует также отметить [Стиль? ] , что продуктивная симптоматика не является специфической (для какого-либо конкретного заболевания). К примеру, и бред, и галлюцинации, и депрессия могут присутствовать в картине различных психических расстройств (с разной частотой и особенностями протекания). Но вместе с тем выделяется «экзогенный» (то есть вызванный внешними для клеток мозга причинами) тип реагирования (психики), например экзогенные психозы, и эндогенный тип реагирования (психики), или «эндогенные» расстройства. С XIX века в психиатрии существует концепция, в соответствии с которой эндогенные психозы являются единым заболеванием (т. н. теория единого психоза).

    Общепатологические закономерности образования продуктивных (позитивных) психопатологических синдромов при психических заболеваниях можно представить в виде следующей схемы (А. В. Снежневский, 1983):

    Соотношение продуктивных психопатологических синдромов

    Негативная симптоматика

    «Негативная симптомати­ка (дефицитарная, минус-сиптоматика) - признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психиче­ского дефекта оказываются выпадение памяти, слабоу­мие, малоумие, снижение уровня личности и др. При­нято считать, что позитивная симптоматика более ди­намична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к терапевтическим воздействиям» (Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1989. C. 161-162).

    В отечественной психиатрии закономерности образования негативных синдромов при психических заболеваниях принято описывать с помощью схемы, предложенной академиком А. В. Снежневским (см. рис.).

    Основные ранги негативных психических расстройств

    Уровни психических расстройств изображены на схеме в виде вложенных кругов. Это призвано отразить тот клинический факт, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств.

    Теперь рассмотрим «положительную» и «негативную» симптоматику применительно к каждой психической функции.

    Нарушения восприятия

    Для восприятия дефекта (негативной симптоматики) не может быть по определению, так как восприятие является первичным источником информации для психической деятельности. К положительной симптоматике для восприятия относятся иллюзия (неверная оценка поступившей от органа чувств информации) и галлюцинация (нарушение восприятия в одном или нескольких органах чувств (анализаторах), при котором ложное (мнимое) восприятие несуществующей, невоспринятой органами чувств информации трактуется как реальное).

    Нарушения восприятия принято также классифицировать согласно органам чувств, к которым относится искажённая информация (пример: «зрительные галлюцинации», «слуховые галлюцинации», «тактильные галлюцинации» - их ещё называют «сенестопатии»).

    Иногда к нарушениям восприятия присоединяются нарушения мышления, и в этом случае иллюзии и галлюцинации получают бредовую интерпретацию. Такой бред называют «чувственным». Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны - первично нарушение чувственного познания (восприятия).

    Нарушения памяти

    Проблема положительным симптоматики для психической функции «память », будет рассмотрена далее (в разделе «Заключение»).

    Слабоумие, при котором ключевым расстройством является расстройство памяти, является так называемое «органическое заболевание мозга».

    Нарушения мышления

    Так как ключевым моментом при слабоумии, вызванном психоорганическим синдромом, является нарушение памяти , то нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь, ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объём и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. В дальнейшем присоединяется ухудшение речи , в частности устной (уменьшается словарный запас , упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). Важно отметить, что нарушения памяти распространяются на все её виды. Ухудшается запоминание новых фактов, то есть страдает память на текущие события, снижается способность сохранять воспринятое и возможность активизировать запасы памяти.

    Эпилепсия

    Клинические проявления эпилепсии отличаются исключительным многообразием. В данной статье рассматривается только характерный эпилептический дефект (эпилептическое слабоумие - epileptic dementia).

    Ключевым компонентом эпилептического слабоумия является нарушение мышления . Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез , сравнения, обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим образованием понятий . Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей. Мышление больного становится все более конкретно-описательным, причинно-следственные отношения перестают быть для него понятными. Больной вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. У больных эпилепсией обнаруживается ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевлённых либо мебель и окружающая обстановка в качестве неодушевлённых). Инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Оскудение словарного запаса часто приводит к тому, что больные прибегают к образованию антонима путём прибавления к заданному слову частицы «не». Непродуктивное мышление больных эпилепсией иногда называют лабиринтным.

    Шизофрения

    В данной статье рассматривается только характерный шизофренический дефект (шизофреническое слабоумие - dementia praecox). Это слабоумие характеризуется эмоциональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Дефект заключается в том, что у больного не возникают эмоции вообще и (или) эмоциональная реакция на продукцию мышления извращена (такое несоответствие содержания мышления и эмоциональной оценкой его называют «расщеплением психики»).

    Маниакально-депрессивный психоз

    При развитии психических расстройств (продуктивной симптоматики, то есть мании или депрессии) психической функции под названием «Аффект » дефекта (слабоумия) не наступает.

    Теория единого психоза

    Согласно теории «единого психоза», единое эндогенное психическое заболевание, которое объединяет в себя понятия «шизофрения» и «маниакально-депрессивный психоз», на начальных этапах своего развития протекают в виде «мании», «меланхолии (то есть депрессии)» или «безумия» (острый бред). Затем, в случае существования «безумия» оно закономерно трансформируются в «бессмыслие» (хронический бред) и, наконец, приводит к формированию «вторичного слабоумия». Основоположником теории единого психоза является В. Гризингер. В её основу положен клинический принцип Т. Сиденгама , согласно которому синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов , изменяющихся во времени. Одним из доводов в пользу этой теории является обстоятельство, что нарушения аффекта включают в себя и специфические, вызванные исключительно нарушением аффекта нарушения мышления (так называемые вторичные изменения мышления). Такими специфическими (вторичными) нарушениям мышления является в первую очередь нарушения темпа мышления (темпа процесса мышления). Маниакальное состояние вызывает убыстрение темпа мышления, а депрессия темп процесса мышления замедляет. Причём изменения темпа мышления могут быть настолько выраженными, что само мышление становится непродуктивным. Темп мышления при мании может увеличиваться до такой степени, что теряется всякая связь не только между предложениями, но между словами (такое состояние называют «словесная окрошка»). С другой стороны, депрессия может настолько замедлить темп процесса мышления, что мышление вообще прекращается.

    Нарушения аффекта могут стать и причиной своеобразного, характерного только для нарушений аффекта, бреда (такой бред называют «вторичным»). Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Другой довод в пользу теории единого психоза - то обстоятельство, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом существуют промежуточные, переходные формы. Причём не только с точки зрения продуктивной, но и с точки зрения негативной, то есть определяющей диагноз заболевания, симптоматики. Для таких переходных состояний существует общее правило, которое гласит: чем больше в эндогенном заболевании расстройства аффекта по отношению к продуктивному расстройству мышления, тем последующий дефект (специфическое слабоумие) будет менее выражено . Таким образом, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз являются один из вариантов течения одного и того же заболевания. Только шизофрения - это самый злокачественный вариант течения, так как она приводит к развитию выраженного слабоумия, а маниакально-депрессивный психоз самый доброкачественный вариант течения единого эндогенного заболевания, так как в этом случае дефект (специфическое слабоумие) не развивается вообще.

    Методы лечения

    Основные методы

    • Психофармакотерапия

    Другие

    Критика

    Литература

    • Практикум по психиатрии: Учеб. пособие. Под ред. проф. М. В. Коркиной. 5-е изд., испр. - М.: РУДН, 2009. - 306 с. ISBN 978-5-209-03096-6 Перечисленные ниже книги имеются в Интернете в открытом доступе:
    • Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. 3-е изд. М., 2003.
    • Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. - 496 с: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Сан.-гиг. фак.) - ISBN 5-225-00278-1
    • Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2000. ISBN 5-225-04189-2
    • Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2002. - 560 с. ISBN 5-17-012871-1 (АСТ) ISBN 985-13-0873-0 (Харвест)
    • Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 608 с. ISBN 5-225-00856-9 Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е., Сергеев И. И. Психиатрия: Учебник. 3-е изд., доп. и перераб. - М., 2006.
    • Руководство по психиатрии. Под ред. Г. В. Морозова. В 2-х томах. - М., 1988.
    • Руководство по психиатрии. Под ред. А. В. Снежневского. В 2-х томах. - М., 1983.
    • Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова. В 2-х томах. - М.: Медицина, 1999. ISBN 5-225-02676-1
    • Справочник по психиатрии . Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985

    Примечания

    1. Гризингер В. Душевные болезни. Петербург: А. Черкасова и Ко, 1875. С. 1.
    2. Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова. В 2-х томах. М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 17.
    3. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей. - Изд-е 5-е, перераб. и доп. - М.: Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 2002. С. 6.
      • В Интернете доступна только эл. версия 1-го издания этого руководства: Сметанников П. Г. Психиатрия: Краткое руководство для врачей. - СПб.: изд-во СПбМАПО, 1994.
    4. Психиатрия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. В. П. Самохвалова. - Ростов н/Д.: Феникс, 2002. - С. 13.
    5. «История психиатрии» Ю. В. Каннабиха , гл. 18:2 (см.: Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2002. - С. 235). Каннабих транскрибирует фамилию немецкого психиатра как «Рейль».
    6. Каннабих Ю. В. История психиатрии. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2002. - С. 235.
    7. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - С. 5.
    8. Первомайский Б. В., Карагодина Е. Г., Илейко В. Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения.
    9. Руководство по психиатрии. Под ред. Г. В. Морозова. В 2-х томах. М., 1988. - Т. 1. - С. 11.
    10. Меграбян А. А. Общая психопатология. М.: Медицина, 1972.
    11. «Психиатрия общая» - статья в кн.: Блейхер В. М., Крук И. В.
    12. См. об этом: Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций . - М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 8; Меграбян А. А. Общая психопатология. М.: Медицина, 1972. С. 5-6.
    13. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник . М.: Медицина, 2000. С. 21.
    14. См.: Марилов В. В. Частная психопатология: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Академия, 2004. - 400 с. ISBN 5-7695-1541-4
    15. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. Бокова С. Н. В 2-х томах. - Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996.
    16. Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник - М.: Медицина, 1989. С. 250.
    17. БСЭ. Психиатрия
    18. Психиатрия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Под ред В. П. Самохвалова. - Ростов н/Д.: Феникс, 2002. - 576 с. ISBN 5-222-02133-5
    19. «Миф душевной болезни» Почетный профессор психиатрии Томас Сас
    20. Manning N. The therapeutic community movement: charisma and routinization . - London: Routledge, 1989. - P. 1. - 246 p. - ISBN 0415029139
    21. Kittrie N. The right to be different: deviance and enforced therapy . - Johns Hopkins Press, 1971. - 443 p. - ISBN 0801813190
    22. Conrad P., Schneider J. Deviance and medicalization: from badness to sickness . - Temple University Press, 1992. - P. 36. - 327 p. - ISBN 0877229996
    23. Кириленко Г. Г., Шевцов Е. В. Фрейдизм и неофрейдизм // Философия . - М .: Эксмо, 2003. - 672 с. - ISBN 5-09-002630-0
    24. Marneros A. Late-Onset Mental Disorders . - RCPsych Publications, 1999. - С. 17. - 200 с. - ISBN 1901242269
    25. Каннабих Ю. История психиатрии . - М .: АСТ, 2002. - 560 с. - ISBN 5-17-012871-1
    26. Позитивизм (рус.) . Архивировано из первоисточника 23 августа 2011. Проверено 18 марта 2011.
    27. Thiher A. Revels in Madness: Insanity in Medicine and Literature . - University of Michigan Press, 2005. - 368 с. - ISBN 0472089994
    28. Блонский П. К критике фрейдистской теории детской сексуальности (рус.) // Республика : cборник. - М ., 1994.
    29. Engstrom E.J. Emil Kraepelin: psychiatry and public affairs in Wilhelmine Germany (англ.) // History of Psychiatry . - Т. 2. - № 6. - С. 111-132. - DOI :10.1177/0957154X9100200601
    30. Cromwell A.L. Assessment of Schizophrenia (англ.) // Annual Review of Psychology : сб.. - 1975. - Т. 26. - С. 593. - DOI :10.1177/0957154X9100200601
    31. Colucci M., Di Vittorio P. Franco Basaglia: portrait d"un psychiatre intempestif . - Érès, 2005. - 230 p. - ISBN 2749204909
    32. Гуссерль Эдмунд (1859-1938) (рус.) . Архивировано из первоисточника 20 августа 2011. Проверено 20 марта 2011.

    Д. Чернышев

    Великий американский психиатр Гарри Стэк Салливан утверждал, что человеческую личность можно изучить лишь с помощью научного исследования межличностных отношений. Он считал, что наше личностное развитие происходит только в социуме и без других людей мы были бы лишены личности.

    «Личность не может быть изолированной от комплекса межличностных отношений, в которых человек существует» (Sullivan, 1953а, р. 10).

    Межличностная теория (interpersonal theory) Салливана подчеркивает важность различных этапов развития в жизни человека: младенчества (infancy), детства (childhood), ювенильной эры (juvenile era), предъюности (preadolescence), ранней юности (early adolescence), поздней юности (late adolescence) и зрелости (adulthood). В основе здорового психического развития человека лежит способность устанавливать близкие отношения с другими людьми. Помехой удовлетворительным межличностным отношениям может служить тревога (anxiety). Возможно, наиболее критическим периодом развития человека является отроческий период - время, когда дети впервые приобретают способность устанавливать близкие отношения с другими людьми, но еще не достигли возраста, когда эти отношения осложняются сексуальным интересом. Салливан считал, что показателем здорового развития служит способность человека испытывать дружеские чувства и сексуальный интерес к одному и тому же лицу.

    Гарри Стэк Салливан был первым американцем, создавшим наиболее полную, исчерпывающую теорию личности. Его идеи о природе человеческой личности явились отражением его собственного жизненного опыта и пережитого в детстве одиночества, которое, собственно, и помогло создать теорию, подчеркивающую важность межличностных отношений. Несмотря на то что язык и формулировки Салливана довольно сложны, он обладал исключительной проницательностью и способностью понимать людей. Эти качества позволили ему ярко и выразительно описать тревогу, межличностные отношения и этапы психологического развития человека.

    Биографический экскурс.

    Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan) родился 21 февраля 1892 года на маленькой ферме близ Норича, штат Нью-Йорк. В детстве он был очень одинок, страдал шизофренией, пережив по крайней мере один случай ее обострения. Может быть, именно собственная болезнь, делавшая порой почти невозможным нормальный контакт с окружающими, подвигла Салливана на изучение психиатрии и привела в конечном счете к созданию теории межличностных отношений.

    Так или иначе, но Салливан переехал в Чикаго, начав обучаться там медицине и продолжать свое лечение, в частности прошел более семидесяти часов психоанализа. В 1917 году, когда Соединенные Штаты вступили в Первую мировую войну, Салливан только что окончил Чикагский медицинский колледж и сразу же попал в армию. После войны он продолжил службу в качестве медика в Федеральном совете профессионального образования, а затем в Службе народного здоровья.

    В 1922 году Салливан начал работать в столичной больнице Св. Елизаветы (Вашингтон, округ Колумбия). Там он впервые применил радикальные методы лечения пациентов, страдающих особо серьезными психическими расстройствами. С этого времени и до начала 30-х годов Салливан занимался исследованиями в области шизофрении, заработав себе репутацию блестящего клинициста. Переехав из Вашингтона в Таусон, штат Мэриленд, Салливан продолжил свои занятия, сотрудничая с медицинской школой Мэрилендского университета и работая в больнице Шеппарда и Е. Пратта. Рукописи Салливана о шизофрении, относящиеся к этому периоду, впоследствии были собраны его учениками и опубликованы отдельной книгой под названием Schisofrenia as a human process («Шизофрения как человеческий процесс», N. Y., 1962). Кроме того, именно там, в Таусоне, Салливан в 1929 году начал формулировать основные положения своей теории межличностных отношений.

    Приобретя значительный опыт в области психиатрии, Салливан в 1931 году переехал в Нью-Йорк и открыл собственный кабинет, в котором изучал у пациентов обсессивные процессы. Уже будучи признанным специалистом и модным врачом с обширной практикой (его кабинет располагался на Парк-Авеню), Салливан продолжал учиться. Так, он прошел у Клары Томпсон (C. Thompson) официальный курс обучения психоанализу.

    Еще работая в больнице Св. Елизаветы, Салливан познакомился с признанным главой нейропсихиатрии Уильямом Алансоном Уайтом и теперь стал президентом Психиатрического фонда Уайта (1933), а через несколько лет, в 1936 году занял пост директора основанного фондом учебного заведения - Вашингтонской школы психиатрии. К этому времени теория межличностных отношений окончательно была разработана, и в 1938 году Салливан стал соиздателем, а затем единственным издателем журнала «Психиатрия», в котором публиковались материалы, посвященные этой теории.

    Лекции, которые Салливан читал студентам Вашингтонской школы психиатрии в 1943–1947 годах, после его смерти также были изданы его последователями и учениками. Лекции 1943 года вошли в книгу Clinical studies in psychiatry («Клинические исследования в психиатрии», N. Y., 1956), на основе цикла лекций 1944–1945 годов составлена книга The psychiatriс interview («Психиатрическое интервью», N. Y., 1954), а лекции 1946–1947 годов вышли под названием The interpersonal theory of psychiatry («Межличностная теория психиатрии», N. Y., 1953).

    Занимаясь медицинскими исследованиями и педагогикой, Салливан не терял связи с армией США, социальными и государственными службами. В 1940–1941 годах он работал консультантом в системе призывной службы, а во время войны разрабатывал процедуры отбора, укрепления морали и эффективного лидерства. В конце 40-х годов Салливан представлял США в подготовке различных проектов ЮНЕСКО и участвовал в проекте по изучению влияния напряженности на международные отношения. В 1948 году он стал членом комиссии по подготовке всемирного Конгресса по психическому здоровью.

    По иронии судьбы, отношения самого Салливана с людьми редко доставляли ему удовольствие и на протяжении всей жизни оставались поверхностными и амбивалентными. Тем не менее, вопреки этим трудностям или, возможно, именно благодаря им, Салливан внес огромный вклад в понимание природы человеческой личности. Другими словами, «спася других, он жертвовал собой… он так и не достиг ни непосредственности в общении, ни способности к близким отношениям: его собственная школа межличностных отношений работала лишь ради других» (Lestor Haven, 1987, p. 184).

    Салливан умер 14 января 1949 года в Париже, по пути домой с собрания Исполнительного совета Всемирной федерации психического здоровья, проходившего в Амстердаме. После него не осталось семьи - только груды рукописей, завещанных Психиатрическому фонду Уайта, которые были бережно разобраны и опубликованы верными учениками, продолжающими дело жизни Гарри Стэка Салливана.

    Основные понятия.

    Основополагающие понятия в теории личности, разработанной Салливаном, это напряжения и трансформации энергии, причем данные термины следует понимать в чисто физическом смысле. Подобно тому как в классической механике Ньютона энергия тела существует в виде потенциальной и кинетической, Салливан представлял человеческую личность как когнитивную систему, энергия в которой может существовать либо в виде напряжений (потенциальных возможностей действий), либо в виде непосредственных действий (трансформаций энергии). Напряжения, в зависимости от происхождения, подразделяются Салливаном на согласовывающие (потребности) и рассогласовывающие (тревога).

    Трансформации энергии упорядочиваются и превращаются в конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни - динамизмы, которые Салливан делит на два основных класса. Первый из них связан со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, а второй относится к напряжениям и состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие.

    Рассогласовывающие динамизмы включают все деструктивные образцы поведения, связанные с озлобленностью; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям, например сексуальное влечение; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения, такие, как близость и Я-система.

    Напряжения.

    «Напряжения могут рассматриваться как насущная необходимость в конкретных энергетических трансформациях, которые рассеют напряжение, что часто сопровождается изменением „ментального“ состояния, изменениями сознания, по отношению к которым применим термин „удовлетворение“» (1950, р. 85). Напряжения (tensions) вызываются потребностями или тревогой. Напряжения, вызываемые потребностями, представляют собой потенциальную возможность продуктивных действий, в то время как напряжения, вызываемые тревогой, влекут за собой непродуктивное или деструктивное поведение. Салливан считал, что любое напряжение является потенциальной возможностью действовать, которая может быть осознанной или неосознанной. Многие напряжения - такие как, например, тревога, предчувствие, дремота, голод, сексуальное возбуждение - не всегда присутствуют на сознательном уровне. В действительности почти все ощутимые напряжения являются по крайней мере частичным искажением действительности.

    Напряжения, вызванные потребностями, отличаются от напряжений, связанных с тревогой, тем, что они являются целостными или согласовывающими (conjunctive). Тревога же по своей природе является рассогласовывающей (disjunctive).

    Потребности

    Первый из описанных Салливаном видов напряжений - это потребности (needs). Они вызываются биологическим дисбалансом между человеком и физико-химической средой внутри и вне его организма. Потребности имеют эпизодический характер: однократно удовлетворенные, они временно теряют свою силу, но спустя некоторое время возникают снова. Потребности выстраиваются в иерархические ряды, причем нижестоящие должны быть удовлетворены в первую очередь.

    Салливан выделяет понятие межличностная потребность (interpersonal need). Самая основная межличностная потребность - потребность в ласке (tenderness). Потребность в ласке присуща каждому человеку, поскольку она связана с нормальным психическим состоянием.

    В зависимости от возраста индивида один и тот же вид потребностей выражается и удовлетворяется по-разному. У младенца потребность получать ласку может выражаться в виде плача, улыбки или гуления, а потребность матери отдавать ласку - в форме нежных прикосновений к ребенку, его пеленания, укачивания. Так, чтобы удовлетворить потребность в ласке, младенец использует рот, а мать - руки.

    Потребности подразделяются на общие (general) и зональные (zonal). Общие потребности включают потребность в воздухе, пище и воде, а зональные связаны с определенными частями тела. Некоторые части тела однако используются для удовлетворения и общих и зональных потребностей. Так, например, с помощью рта человек получает пищу и воздух, удовлетворяя тем самым общие потребности, и говорит, удовлетворяя зональную потребность в оральной деятельности. Руки также могут использоваться для удовлетворения обоих типов потребностей: например, потребности в ласке (общая) и потребности в мануальной деятельности (зональная). Аналогично и другие зоны тела, такие как анус и гениталии, могут быть использованы для удовлетворения обоих типов потребностей.

    Различные зоны тела становятся важными в очень ранний период жизни: кроме того что они участвуют в удовлетворении общих потребностей, они начинают играть важную и продолжительную роль в межличностных отношениях. Удовлетворяя общие потребности в пище, воде и т. д., младенец расходует меньше энергии, чем для этого необходимо. Излишек энергии преобразуется в последовательные характерные формы поведения, которые Салливан называет динамизмами (dynamisms).

    Второй тип напряжения, рассогласовывающие, объединены Салливаном под общим названием тревога (anxiety). Тревога - переживание, связанное с воображаемой или реальной угрозой безопасности. Тревога отличается от напряжений, связанных с потребностями, тем, что она является неопределенной и не побуждает к каким-либо последовательным действиям. Так, если младенец хочет есть (потребность), причина его дальнейших действий ясна, но если он испытывает чувство тревоги, то едва ли может сделать что-либо, чтобы избавиться от этого напряжения.

    Салливан утверждал, что тревога изначально появляется у человека не в результате каких-либо реальных событий окружающего мира. Она передается младенцу от родителя в результате процесса эмпатии (empathy). Тревога, которую испытывает мать, неизбежно ведет к появлению ее и у младенца. Поскольку все матери тревожатся о своих малышах, все младенцы становятся до некоторой степени тревожными.

    Согласно Салливану, непосредственная борьба с тревогой, испытываемой человеком в этом возрасте, практически невозможна. Как младенец не способен уменьшать степень своей тревоги, так и родитель, не понимая происходящего, не может с его тревогой бороться. Любые признаки тревоги или угроза безопасности младенца приводят к тому, что родитель пытается удовлетворить его потребности. Так, например, мать может накормить своего плачущего ребенка, испытывающего тревогу, ошибочно приняв ее за голод. Если ребенок отказывается принимать пищу, мать начинает тревожиться еще больше, что повышает уровень тревоги у младенца. В конце концов уровень тревоги ребенка становится настолько высоким, что начинает препятствовать процессам сосания и глотания.

    В отличие от напряжений, связанных с потребностями, тревога не способствует их удовлетворению, а препятствует ему. Тревога оказывает отрицательное воздействие не только на младенцев, но и на взрослых. Она тормозит развитие полноценных межличностных отношений. Салливан (1953) уподоблял высокий уровень тревоги удару по голове. Тревога делает нас неспособными учиться, сужает диапазон восприятия, ослабляет память и может привести даже к полной ее потере (амнезии). Тревога уникальна: заставляя нас следовать детскому желанию безопасности, она порождает поведение, препятствующее нам учиться на своих ошибках. Результатом других напряжений обычно являются действия, направленные на освобождение от этих напряжений. Отличие тревоги и одиночества от других переживаний состоит в том, что они абсолютно бесполезны, нежеланны и неприятны. Тревога приносит страдания, и мы имеем естественную тенденцию избегать ее, предпочитая состояние эйфории (euphoria) или полного отсутствия напряжения. Этим рассуждениям Салливан подвел простой итог: «присутствие тревоги гораздо хуже ее отсутствия» (1954, р. 100).

    Поскольку очевидно, что гнев и страх могут приносить реальную пользу, вызывая действия, которые способствуют адаптации и/или изменению человеком окружающего мира, Салливан провел дефиницию между этими понятиями и тревогой. Во-первых, тревога обычно возникает из комплекса межличностных ситуаций и осознается довольно смутно; страх осознается более четко, и его причины найти гораздо проще. Во-вторых, тревога не приносит абсолютно никакой пользы. Она может привести к полезным действиям лишь тогда, когда трансформируется в другое напряжение, например в гнев или страх. В-третьих, тревога препятствует удовлетворению потребностей, в то время как страх иногда помогает нам удовлетворить некоторые из них. Тревогу можно определить как «напряжение, которое препятствует действиям, направленным на удовлетворение потребностей» (Sullivan, 1953b, p. 44).

    Трансформации энергии.

    В классической механике Ньютона энергия преобразуется из кинетической в потенциальную и vice versa путем работы. По аналогии с этим Салливан назвал трансформацией энергии (energy transformations) напряжение, которое преобразуется в действия, явные или скрытые. Этот несколько неуклюжий термин относится к нашим поступкам, направленным на удовлетворение потребностей и снижение уровня тревоги. Не все преобразования энергии имеют вид конкретных действий, - многие из них принимают форму эмоций, мыслей или поступков, совершаемых втайне от людей.

    По поводу трансформаций энергии, характерных для конкретного индивида, Салливан писал следующее: «Исследуя свое прошлое, каждый может обнаружить, что составляющие его жизнь паттерны трансформации напряжения и энергии удивительным образом выступали как то, чему обучало нас общество» (1950, р. 83). Упорядоченные трансформации энергии - паттерны - Салливан назвал динамизмами.

    Динамизмы.

    Салливан называл конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни, динамизмами (dynamisms) - термином, который означает примерное то же самое, что особенности или характерные черты. Он описывал динамизм как «относительно устойчивый паттерн энергетических трансформаций, периодическое возникновение которого характерно для организма на протяжении всей его жизни» (1953, р. 103).

    Динамизмы подразделяются на два основных класса. Первый из них связан со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, а второй относится к напряжениям и состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие. Рассогласовывающие динамизмы включают все деструктивные образцы поведения, связанные с озлобленностью; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям, например сексуальное влечение; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения, такие, как близость и Я-система.

    Рассогласовывающий динамизм: озлобленность

    Озлобленность (malevolence) - это динамизм злости и ненависти, который характеризуется чувством, что человек живет среди врагов (Sullivan, 1953b). Озлобленность часто принимает форму застенчивости, вредности, жестокости или других видов антиобщественного поведения. Салливан (1953b) описал озлобленность так: «Жизнь была чудесной до тех пор, пока мне не пришлось начать общение с людьми» (р. 216).

    Озлобленность возникает в возрасте 2–3 лет, когда дети начинают игнорировать и отвергать действия, которые фактически были проявлением материнской ласки. Многие родители пытаются контролировать поведение своих детей с помощью наказаний (причинение физической боли, порицания). В результате дети начинают воздерживаться от любых проявлений потребности в ласке, защищая себя с помощью недоброжелательного отношения к окружающим, озлобленности. Родителям становится все труднее воздействовать на ребенка с помощью ласки, что, в свою очередь, закрепляет его негативное отношение к окружающему миру.

    Изолирующий динамизм: сексуальное влечение

    В отличие от многих других теоретиков, считающих сексуальное влечение следствием инстинкта продолжения вида и соответственно одной из важнейших причин межличностного общению, Салливан предполагал, что сексуальное влечение (lust) является изолирующей потребностью, не требующей обязательного присутствия другого человека для своего удовлетворения. Она проявляет себя в форме аутоэротичного поведения, даже если объект сексуального влечения - другой человек.

    Сексуальное влечение является очень мощным динамизмом в период юности, когда оно зачастую ведет к снижению самооценки. Сексуальная активность человека часто отвергается другими, что увеличивает уровень его тревоги и подавляет чувство собственной ценности. Кроме того, сексуальное влечение часто служит помехой близким отношениям, особенно в период ранней юности.

    Согласовывающий динамизм: близость

    По мнению Салливана, основная межличностная потребность - потребность в ласке (tenderness). Изначально именно эта потребность проявляется в согласовывающем динамизме близости (intimacy). Близость, однако, более специфична и предполагает тесные отношения между двумя людьми, имеющими более или менее равный статус, - людьми, которые должны воздействовать друг на друга при помощи сотрудничества. Каждый из них видит в другом равную себе личность, а не только объект наслаждения.

    Близость является целостным динамизмом, который направлен на то, чтобы вызвать у партнера симпатию, нежность и преданность и тем самым избавиться от двух неприятных чувств - тревоги и одиночества. Поскольку близость помогает нам избежать их, она является очень полезной и к ней стремится большинство здоровых людей.

    Близость развивается у детей перед половой зрелостью - во время предъюношеского периода - и обычно существует между детьми одного пола. Близкие взаимоотношения с человеком противоположного пола возникают в период поздней юности или даже зрелости. Поскольку близость - это динамизм, требующий равных отношений, она не всегда существует между родителями и детьми и возникает лишь тогда, когда ребенок становится взрослым и начинает видеть в родителе равного себе.

    И ласка, и близость тесно связаны с популярным термином любовь. Ласка, возникающая при общении ребенка с матерью, отцом, братом, сестрой, друзьями, домашними животными, вводит ребенка в состояние эйфории. Близость же ограничивается нежными чувствами, которые один человек питает к другому, равному себе.

    Я-система

    В качестве центрального динамизма, обеспечивающего нормальное функционирование человеческой личности, Салливан постулировал так называемую Я-систему. Я-система (self-system) - комплексный образец поведения, который обеспечивает безопасность личности, защищая ее от тревоги. Я-система - согласовывающий динамизм, возникающий из межличностного общения.

    Интеллект и предвидение позволяют людям улавливать малейшие колебания уровня тревоги. С одной стороны, предупреждение служит сигналом, приводящим людей в готовность к повышению уровня тревоги, давая им возможность защитить себя; с другой стороны, оно делает Я-систему устойчивой к изменениям и предохраняет людей от выгод, которые можно извлечь из опыта переживания тревоги. Поскольку первичная задача Я-системы - это защита людей от тревоги, «Я-система является основным камнем преткновения, препятствующим положительным изменениям личности» (Sullivan, 1953, р. 169). Личность не статична, и особенно она подвержена изменениям на этапе перехода на следующую ступень развития, когда начинают появляться новые потребности.

    «Я выступает содержанием сознания во всех случаях, когда человек вполне комфортно чувствует себя в плане самоуважения, престижа среди товарищей и того уважения и почитания, которые ему высказываются» (Sullivan, 1964, р. 217).

    Я-система развивается в возрасте 12–18 месяцев, когда ребенок начинает понимать, какие поступки поднимают уровень тревоги, а какие снижают. До этого основными формами неприятных переживаний были страх и боль, которые, казалось, возникали независимо от поведения ребенка. Однако когда мать начинает процесс воспитания, поощряя ребенка за одни поступки и наказывая за другие, наказание и неодобрение порождают третье неприятное чувство - тревогу.

    По мере развития Я-системы у человека начинает формироваться устойчивый мысленный образ самого себя, поэтому любой межличностный опыт, который воспринимается как несогласующийся с этим мысленным образом, становится угрозой безопасности. Чаще всего люди стремятся отрицать или искажать межличностный опыт, который вступает в конфликт с их самооценкой. Например, когда людей, у которых мнение о себе слишком высокое, называют некомпетентными, они могут посчитать, что это глупость или просто шутка. В результате человек пытается защитить себя от межличностных напряжений с помощью действий, обеспечивающих безопасность (security operations). Целью этих действий является снижение чувства неуверенности и тревоги, которые возникли вследствие того, что самооценка подверглась угрозе.

    Салливан описывает два основных действия, обеспечивающие безопасность это диссоциация и селективное игнорирование.

    Диссоциация (dissociation) включает в себя стремления и потребности, которые человек не хочет допускать в сознание. В некоторых случаях детские переживания становятся диссоциированными и не включаются в Я-систему: например, когда ребенка не наказывают и не поощряют за его поведение. Переживания взрослого человека также могут стать диссоциированными, если не соответствуют стандартам поведения данного человека. Однако эти переживания не исчезают: они продолжают влиять на личность на подсознательном уровне. Диссоциированные образы и переживания могут проявляться в снах, мечтах или других бессознательных действиях и направлены на обеспечение безопасности.

    Селективное игнорирование (selective inattention) - это отказ замечать вещи или явления, которые человек не хочет замечать. Селективное игнорирование отличается от диссоциации. Селективно игнорируемые переживания более приемлемы для сознания и более ограничены в возможностях. Они возникают после того, как устанавливается Я-система, и активизируются, когда мы пытаемся заморозить переживания, которые с ней не согласуются. Например, люди, которые считают себя добросовестными водителями, всегда соблюдающими правила дорожного движения, могут «забывать» о множестве случаев, когда они превышали скорость или не останавливались у знака «стоп». Селективно игнорируемые ощущения, так же как и диссоциированные переживания, воздействуют на человека, даже если не осознаются им, и определяют, какие фрагменты этих переживаний будут присутствовать в сознании, а какие - будут игнорироваться и отрицаться.

    Поскольку и диссоциация и селективное игнорирование искажают наше восприятие действительности, Салливан называл действия, обеспечивающие безопасность, «мощным тормозом личностного развития» (1953, р. 374).

    Уровни знания.

    Следующим важнейшим отличием теории Салливана от предшествующих теорий личности является его концепция уровней обработки информации - уровней знания. Салливан различал три уровня знания: прототаксический, паратаксический и синтаксический. Уровни знания относятся к восприятию, воображению и пониманию. Переживания на прототаксическом уровне необходимы для общения; паратаксический опыт является личностным, предшествует логике и может передаваться только в искаженной форме; синтаксическое знание играет важную роль в межличностном взаимодействии.

    «Человек живет прошлым, настоящим и ближайшим будущим, все это существенно для объяснения его мыслей и действий» (Sullivan, 1950, р. 84).

    Прототаксический уровень

    Прототаксический опыт «может рассматриваться как дискретный ряд кратковременных состояний испытывающего ощущения живого существа» (1953, р. 29). На прототаксическом уровне (prototaxic level) происходят самые ранние и примитивные переживания младенца. Поскольку эти переживания нельзя связать с другими, их очень трудно описать или определить. Мы можем попытаться понять предложенный Салливаном термин, представив себе ранний субъективный опыт новорожденного ребенка. Этот опыт должен быть в какой-то степени связан с различными участками тела. Новорожденный чувствует голод и боль, и эти прототаксические переживания выливаются в конкретные действия, например в плач или сосание. Младенец не знает причин своих действий и не видит никакой связи между ними и состоянием сытости. В период раннего младенчества голод и боль являются прототаксическими переживаниями, поскольку они не могут быть дифференцированы ни друг от друга, ни от другого стимула. Так же как и недифференцированные переживания, события, происходящие на прототаксическом уровне, присутствуют только в подсознании. Прототаксический уровень является необходимой предпосылкой существования двух других.

    У взрослых прототаксические переживания имеют форму кратковременных ощущений, образов, чувств, настроений и впечатлений. Эти примитивные образы, появляющиеся во время сна или бодрствования, воспринимаются неясно или же являются бессознательными. Их никак нельзя связать с другими переживаниями, лишь иногда мы можем сказать другому человеку, что нас посетило странное чувство, которое нельзя описать словами.

    Паратаксический уровень

    Второй уровень знания, присущий как человеку, так, по-видимому, и животным, - паратаксический (parataxic level). Паратаксические переживания предшествуют логике и обычно являются результатом того, что человек усматривает причинно-следственную связь между двумя случайными событиями. Знания на паратаксическом уровне более четко дифференцированы, чем прототаксические переживания, но их значение остается скрытым. Паратаксические знания могут быть связаны с другими только в искаженной форме.

    Паратаксический уровень знания появляется в раннем младенчестве и продолжает играть важную роль в жизни человека в течение всей его жизни. Например, младенец, сосущий грудь, сначала не видит связи между сосанием и получением пищи, но очень скоро он обнаруживает связь между своим поведением и поведением матери. Поскольку сосание и кормление происходят случайно и совпадают по времени, младенец считает, что процесс сосания является причиной процесса кормления. Эта видимость причинно-следственных отношений между двумя событиями, происходящими в тесном временном промежутке, называется паратаксическим искажением (parataxic distortion).

    Так, например, чтобы получить сладость, ребенку нужно произнести слово «пожалуйста». Однако он может прийти к ошибочному выводу о том, что его просьба вызвана появлением сладости. Это является паратаксическим искажением, поскольку произнесение слова «пожалуйста» само по себе не является причиной появления сладости. Человек, который угощает ребенка, должен присутствовать при произнесении этого слова и быть в состоянии выполнить просьбу. Если такого человека нет, то ребенок может просить об этом Бога или воображаемых людей. Многие поступки взрослых являются причиной подобного паратаксического мышления. Примером паратаксического мышления могут служить суеверия.

    Синтаксический уровень

    Третий, и высший, присущий только человеку уровень знания - синтаксический (syntaxic level). Переживания, которые являются общепризнанными и могут быть переданы с помощью символов, со значением которых в той или иной степени согласны большинство людей, находятся на синтаксическом уровне. Общепризнанными, например, являются слова, поскольку разные люди более или менее согласны с их значениями. Основными символами, которые люди используют для общения друг с другом, являются символы языка - слова и жесты.

    Первые следы синтаксического знания появляются в возрасте 12–18 месяцев, когда звук или жест приобретают одно и то же значение для родителей и ребенка. Синтаксический уровень знания начинает преобладать по мере того, как ребенок овладевает речью, но никогда полностью не вытесняет прототаксическое и паратаксическое знание. Переживания взрослого человека происходят на всех трех уровнях.

    Итак, Салливан считал, что переживания человека происходят на трех уровнях знания: прототаксическом, паратаксическом и синтаксическом. Переживания бывают трех видов: напряжения (потенциальные возможности действий) и трансформации энергии (непосредственные действия). Некоторые действия формируют последовательные образцы поведения, называемые динамизмами. Салливан также различал две категории напряжений: потребности, которые являются согласовывающими или полезными для развития, и тревогу, рассогласовывающую межличностные отношения и препятствующую удовлетворению потребностей. Табл. 21.1 обобщает концепцию Салливана.

    Переживания происходят на трех уровнях: прототаксическом, паратаксическом и синтаксическом. Кроме этого, существует два вида переживаний - напряжения и трансформации энергии.

    I. Напряжения (потенциальные возможности действий).

    А. Потребности (согласовывающие, помогающие личности обрести целостность).

    1. Основные потребности (способствуют общему психическому здоровью человека):

    а) межличностные (ласка, близость и любовь);

    б) физиологические (пища, воздух, вода и т. д.).

    2. Зональные потребности (могут также участвовать в удовлетворении основных потребностей):

    а) оральные;

    б) генитальные;

    в) мануальные.

    Б. Тревога (рассогласовывающая и препятствующая удовлетворению потребностей).

    II. Трансформации энергии (явные или скрытые действия, направленные на удовлетворение потребностей или на уменьшение уровня тревоги). Некоторые трансформации энергии превратились в последовательные образцы поведения, называемые динамизмами.

    III. Динамизмы (особенности или образцы поведения):

    A. Озлобленность (чувство, что человек живет среди врагов).

    Б. Близость (опыт, характеризующийся тесными межличностными отношениями с другим человеком, имеющим более или менее равный статус).

    B. Сексуальное влечение (изолирующий динамизм, характеризующийся объективным сексуальным интересом к другому человеку).

    Персонификации.

    Одна из важнейших концепций созданной Салливаном теории личности - это понятие персонификаций (personifications). В течение всей своей жизни, начиная с младенчества, мы строим мысленные образы самих себя и других людей. Эти мысленные образы, называемые персонификациями, могут быть как адекватными, так и искаженными нашими потребностями и тревогой. Первоначально сформировавшиеся в изолированной межличностной ситуации, персонификации в дальнейшем закрепляются в качестве стереотипов и начинают влиять на отношение к другим людям, искажая их реальные образы.

    Салливан (1953b) описал три вида персонификаций, которые развиваются в период младенчества: мать-плохая, мать-хорошая и Я. Кроме этого, некоторые дети формируют персонификацию идола (воображаемого товарища).

    Мать-хорошая, мать-плохая

    Первый из формируемых любым человеком мысленных образов - это персонификация мать-плохая (bad-mother personification). Персонификация мать-плохая рождается из младенческого опыта, связанного с «плохим соском» - соском, который не удовлетворяет потребность в пище. Не имеет значения, сосок ли это материнской груди или соска, надетая на рожок, из которого мать, отец или няня кормят ребенка. Персонификация мать-плохая является недифференцированной, поскольку включает всех людей, которые ухаживают за ребенком. Она является не точным образом «настоящей» матери, а лишь неясным представлением ребенка о том, что его неправильно кормят.

    Персонификация мать-хорошая (good mother) основана на материнской ласке и поддержке, представлении о «хорошем соске», приносящем удовлетворение. Мать-хорошая возникает после формирования персонификации мать-плохая. Эти две персонификации, одна из которых основана на восприятии младенцем тревожной и агрессивной матери, а другая - спокойной и ласковой матери, складываются в комплексную персонификацию, состоящую из противоположных качеств, проецируемых на одного и того же человека. Однако пока младенец не овладел речью, эти два противоположных образа матери могут спокойно сосуществовать друг с другом.

    Персонификации Я

    Персонификации Я (me) формируются у ребенка в результате межличностного общения, после того как создан образ матери. В период младенчества ребенок приобретает три вида персонификаций Я (я-плохой, я-хороший, не-я), каждая из которых связана с развитием понятия о себе или своем теле. Персонификация я-плохой является следствием наказаний и неодобрения, которые младенец получает от матери. Возникающая в результате тревога достаточно сильна, чтобы младенец понял, что поступил нехорошо, но не настолько серьезна, чтобы стать причиной диссоциации или селективного игнорирования. Так же как и другие персонификации, я-плохой вырисовывается из межличностных ситуаций. Так, младенец может понять, что он поступил неправильно, только с помощью другого человека. Как правило, этим человеком является мать-плохая.

    Персонификация я-хороший является результатом переживаний младенца, связанных с одобрением и поощрением. Когда младенец получает от матери ласку, он чувствует, что он хороший. Такой опыт снижает уровень тревоги и создает персонификацию я-хороший.

    Персонификацию не-я и последующую диссоциацию или селективное игнорирование может сформировать у младенца внезапная сильная тревога. Когда ребенок отрицает эти переживания, воспринимая их не относящимися к его Я, они становятся частью персонификации не-я. Эти персонификации не-я также встречаются и у взрослых и могут проявляться в виде снов, шизофрении и других диссоциированных реакций. Салливан считал, что этому кошмарному опыту всегда предшествует предупреждение. Когда взрослые испытывают внезапную сильную тревогу, их охватывает чувство панического страха. Несмотря на то что эти переживания делают людей неспособными участвовать в межличностных отношениях, они служат ценным сигналом, предупреждающим о приближении шизофренических реакций. Эмоция панического страха может быть испытана во сне или иметь форму приступов ужаса, отвращения, озноба.

    Персонификации идола

    Если потребность в общении почему-то невозможно полностью удовлетворить, то дети часто придумывают себе воображаемых товарищей (imaginary playmates), которые могут быть для ребенка так же важны, как и реально существующие. Эти воображаемые товарищи являются формой персонификации идола (eidetic personifications). Дети выдумывают несуществующих в действительности людей или черты характера с целью защиты самооценки.

    Таким образом, не все межличностные взаимодействия в реальности происходят между людьми. Персонификации идола присущи не только детям: большинство взрослых склонны приписывать окружающим людям черты характера, которыми те не обладают. Персонификации идола могут вызвать конфликт в межличностных отношениях, когда люди проецируют воображаемые черты характера на других; персонификации препятствуют общению, мешают людям находиться на одном уровне знания.

    Развитие личности.

    Салливан (1953) описал шесть этапов развития, каждый из которых является критическим в формировании личности человека: младенчество, детство, ювенильная эра, предъюностъ, ранняя юность, поздняя юность. Седьмой период, зрелость (adulthood) - это результат постепенного восхождения, трансформации, которая происходит с человеком благодаря межличностным отношениям.

    Изменения личности могут происходить в любое время, но все же чаще всего они происходят при переходе с одного этапа развития на другой. На самом деле эти пороговые периоды являются более критическими, чем сами этапы. В течение переходных периодов переживания, первоначально являющиеся диссоциированными или селективно игнорируемыми, могут становиться частью Я-системы.

    Младенчество (infancy) продолжается от рождения до появления артикулированной речи. На этом этапе появляются описанные выше персонификации мать-плохая и мать-хорошая, а также ранние персонификации Я. Происходит переход от прототаксического к паратаксическому уровню знаний, возникают зачатки Я-системы. В этот период основные межличностные отношения младенца - отношения с матерью, а главный источник тревоги - процесс кормления.

    Переход от младенчества к детству (childhood) происходит благодаря овладению языком. От прототаксического и паратаксического уровней ребенок возвышается до синтаксического уровня знаний. Детство продолжается от появления артикулированной речи до возникновения потребности в товарищах по играм, когда возможно возникновение персонификации идола. На этом этапе самыми важными межличностными отношениями для детей являются отношения с матерью, укрепляется Я-система и, как пишет Салливан, происходит «непроизвольная замена поведенческого паттерна, столкнувшегося с тревогой или вступившего в противоречие с Я-системой, на социально более приемлемый паттерн, удовлетворяющий той части мотивационной системы, которая стала причиной проблемы» (1953, р. 193).

    Ювенильная эра (juvenile era) - период социализации, формирования стереотипов и установок. В это время появляются представления о жизненной ориентации. Ювенильная эра охватывает большую часть школьной жизни.

    Следующий период - предъюность (preadolescenсе). На этом периоде происходит становление отношений равенства, взаимности, в отношениях со сверстниками своего пола формируется динамизм близости.

    «Человек ориентируется в жизни в той мере, в какой может сформулировать или интуитивно понять интеграционные тенденции, присущие межличностным отношениям, способы достичь удовлетворения и освободиться от тревоги, более или менее отдаленные цели, ради которых можно отказаться от существующих здесь и сейчас возможностей удовлетворить потребности или повысить свой престиж» (1953, р. 243).

    Ранняя юность (early adolescence), определяющаяся пубертатным периодом, характеризуется развитием изолирующего динамизма сексуального влечения, вступающего в конфликт с существующим динамизмом близости. Согласно Салливану, ранняя юность заканчивается, когда молодой человек находит между этими динамизмами некое равновесие и формирует паттерн поведения, соответствующий его сексуальности.

    Поздняя юность (late adolescence) рассматривается Салливаном как достаточно длительный переходный период к зрелости. «Поздняя юность продолжается от паттернирования предпочитаемой генитальной активности через множество ступеней обучения к окончательному становлению зрелого репертуара межличностных отношений» (1958, р. 237).

    Таблица. Шесть этапов развития человеческой личности по Салливану

    Период Возраст Важные люди Межличностный процесс Важные навыки
    Младенчество 0–2 Мать Ласка Мать-хорошая/ мать-плохая; я-хороший/я-плохой
    Детство 2–6 Родители Обеспечение безопасности с помощью воображаемых товарищей Синтаксический язык
    Ювенильная эра 6–8,5 Друзья, равные по статусу Ориентация к жизни среди равных людей Соперничество, компромисс, сотрудничество
    Предъюношеский период 8,5–13 Один друг Близость Уважение равных по статусу людей и привязанность к ним
    Ранняя юность 13–15 Несколько друзей Близость и сексуальное влечение, направленные на разных людей Баланс сексуального влечения, близости и действий, обеспечивающих безопасность
    Поздняя юность 15 и старше Любовник Сочетание близости и сексуального влечения Открытие себя и «реального» мира

    Психические расстройства.

    Основной профессией Салливана была психиатрия, и первоочередной целью его работ являлось создание теоретической базы для успешного лечения пациентов с острыми психическими расстройствами. На основании своего клинического опыта Салливан пришел к выводу, что все психические расстройства имеют межличностную природу и могут быть поняты лишь в контексте социальной среды, окружающей человека. Кроме того, Салливан придерживался той точки зрения, что отклонения от нормы, обнаруживаемые у психически больных людей, в какой-то степени присутствуют практически у каждого человека. Психические расстройства являются следствием тех же межличностных проблем, с которыми сталкиваются все люди. Салливан настаивал, что «уникальных людей не существует, и не имеет значения, какие психические деформации имеет пациент - он точно такой же человек, как и психотерапевт» (1953, р. 96).

    Помимо изучения обсессивных расстройств, большая часть терапевтической работы Салливана была посвящена исследованию и лечению шизофрении. Салливан различал две разновидности шизофрении: первая имеет органические причины и поэтому находится за пределами межличностной психиатрии; вторая включает в себя шизофренические расстройства, связанные с ситуативными факторами. Салливан работал только со второй разновидностью шизофренических расстройств, поскольку лишь они поддаются воздействию межличностной психиатрии.

    Развитию второго, связанного с ситуативными факторами типа шизофрении, который поддается психотерапевтическому лечению, часто предшествуют диссоциированные реакции. Они характеризуются чувством одиночества, панического страха, низкой самооценкой, неудовлетворительными отношениями с людьми и постоянно растущим уровнем тревоги. Люди с диссоциированной личностью пытаются снизить уровень тревоги с помощью построения тщательно продуманной Я-системы, помогающей замораживать переживания, которые угрожают их безопасности. Психически здоровые люди чувствуют себя в относительной безопасности, поэтому не нуждаются в защите своей самооценки посредством диссоциации, а люди, имеющие психические расстройства, диссоциируют значительную часть своих переживаний из Я-системы. Если у человека описанная стратегия становится устойчивой, он все больше и больше погружается в свой внутренний мир, что сопровождается увеличением доли паратаксических искажений и уменьшением доли общепризнанных переживаний.

    Психотерапия.

    Работая в больнице Св. Екатерины и пытаясь применить к шизофреникам психоаналитический метод свободных ассоциаций, Салливан обнаружил, что эта техника часто вызывает у пациентов значительное повышение уровня тревоги. Проведя обширные исследования, Салливан разработал оригинальную процедуру, названную «психотерапевтическим интервью», которое определял как «систему или ряд межличностных процессов, возникающих в соучаствующем наблюдении, в ходе которого интервьюер делает определенные заключения об интервьюируемом» (1954, р. 128). Терапевтической частью этого процесса являются взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом, которые позволяют последнему уменьшить уровень тревоги и взаимодействовать с другим человеком на синтаксическом уровне. Поскольку Салливан считал, что психические расстройства рождаются из межличностных проблем, он основал свою терапевтическую процедуру на попытках улучшить отношения пациента с людьми. Чтобы облегчить этот процесс, психотерапевт становится одновременно наблюдателем и непосредственным участником межличностных отношений с пациентом, тем самым давая ему возможность установить синтаксическую связь с другим человеком.

    Салливан разработал новые радикальные методы лечения пациентов, страдающих особо серьезными психическими расстройствами. В больнице ему специально выделили персонал для его пациентов и позволили самому выбирать и обучать медсестер, которые могли бы ухаживать за пациентами по-дружески, по-человечески. В то время пациенты, страдающие шизофренией, были изолированы от других и считались не людьми, а «человекоподобными существами». Но эксперимент Салливана работал. Состояние подавляющего большинства его пациентов улучшилось. Эрих Фромм рассматривал эти поразительные результаты как свидетельство того, что человеческие взаимоотношения являются основой психологического роста.

    «Общая психиатрия охватывает во многом ту же область, что изучается и социальной психологией, поскольку изучает межличностные отношения, а это требует той же системы понятий, которую мы соотносим с теорией поля… Изучать возможно лишь паттерн процессов, типичных для взаимодействий личностей в повторяющихся ситуациях или «полях», включающих наблюдателя» (1950, р. 92).

    По мнению Салливана, психотерапевт в первую очередь должен беспокоиться о тех проблемах пациента, которые связаны с общением с людьми, и стремиться заменить рассогласовывающие мотивации на согласовывающие. Согласовывающие мотивации делают личность целостной, позволяют пациентам удовлетворять свои потребности и увеличивать чувство безопасности. Чтобы это осуществить, пациенты должны в какой-то степени пожертвовать своей безопасностью при общении с людьми и осознать, что достичь психического здоровья можно лишь через общепризнанные межличностные отношения. Несмотря на то что психотерапевт принимает активное участие в терапевтическом интервью, он избегает личного вмешательства в него, то есть не ставит себя на один уровень с пациентом. Другими словами, дружба не является обязательным условием психотерапии: психотерапевты должны обладать проницательностью и быть в состоянии провести тщательные наблюдения межличностных отношений пациента.

    Салливан разделял психотерапевтическое интервью на четыре стадии: формальное вступление, исследование, подробный опрос и заключение. Первая стадия, формальное вступление, представляет собой краткий обзор - знакомство с пациентом, выяснение причин обращения к психотерапевту и т. д. Первичный контакт крайне важен, поскольку на этом этапе психотерапевт пробуждает у пациента доверие, выясняет причины обращения к нему, делает первые выводы и разрабатывает курс лечения.

    На стадии исследования психотерапевт получает подробную информацию о жизни и проблемах пациента, задавая открытые вопросы, на которые пациент отвечает не задумываясь, наугад, пока наконец его мыслеобразы не сосредоточатся на какой-нибудь одной важной проблеме. Стадия исследования обычно длится от 7 до 15 часов, но может иметь продолжительность и 20 минут, если терапия состоит из одного интервью. На этой стадии психотерапевт анализирует полученные данные, после чего пациент вносит в них поправки и добавления.

    Третья стадия, подробный опрос - период проверки предположений, выдвинутых во время первых двух стадий. Психотерапевт пытается глубже понять пациента, задавая ему конкретные вопросы, требующие подробных ответов. Как правило, эти вопросы касаются личных проблем и жизни пациента, его отношения к себе и окружающим людям. Психотерапевт внимательно оценивает все возможные значения ответов на эти вопросы и пытается сопоставить их с данными, полученными на предыдущих стадиях.

    Четвертая, и последняя, стадия психотерапевтического интервью, называется заключением или в некоторых случаях перерывом. Заключение означает, что встречи с пациентом завершены; перерыв предполагает, что завершено лишь текущее интервью и оно может быть продолжено на следующий день, на следующей неделе или в другое назначенное время. Во время каждого перерыва психотерапевт дает пациенту «домашнее задание» - что-нибудь сделать или вспомнить. На стадии заключения или перерыва психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации и формально завершает встречи. Завершать встречи нужно очень мягко, иначе все полученные результаты могут быть утеряны.

    Итоги главы.

    Салливан различал два вида переживаний - напряжения и трансформации энергии. Напряжения, или потенциальные возможности действий, включают в себя напряжения, связанные с потребностями, и напряжения, связанные с тревогой.

    Потребности имеют биологическую природу, но многие из них возникают из межличностных ситуаций. Потребности являются полезными и согласовывающими, когда они удовлетворяются, тревога же всегда рассогласовывающая.

    Трансформации энергии подразумевают преобразование энергетического потенциала в конкретные действия, направленные на удовлетворение потребностей или снижение уровня тревоги.

    Тревога оказывает огромное влияние на межличностные отношения и является главной причиной большей части психологических страданий. Межличностные отношения также могут рождать тревогу или же вести к психологическому росту, который понижает ее уровень.

    Салливан делал различие между поисками безопасности и поисками удовлетворения. Действия, направленные на обеспечение безопасности, связаны с опытом межличностных взаимодействий; удовлетворение же является конечным состоянием, связанным с такими физиологическими факторами, как пища, вода, сон, сексуальное влечение и одиночество.

    Первым этапом развития человеческой личности является младенчество - период, продолжающийся от рождения до развития синтаксической речи. В этот период основные межличностные отношения младенца - отношения с матерью, а главный источник тревоги - процесс кормления.

    Детство начинается с развитием синтаксического языка и продолжается до 5–6-летнего возраста. На этом этапе самыми важными межличностными отношениями для детей являются отношения с матерью, хотя дети часто выдумывают отношения и с воображаемыми товарищами. Эти вымышленные отношения могут иметь положительный и продолжительный эффект в процессе дальнейшего развития ребенка.

    Третий этап развития - ювенильная эра, ограничивающаяся первыми тремя школьными годами. В этот период дети учатся соперничеству, компромиссу и взаимопомощи - навыкам, которые позволят им успешно пройти более поздние этапы развития.

    Самой критической стадией развития является предъюношеский период, поскольку ошибки, допущенные на этом этапе, очень трудно исправить в дальнейшем. В течение предъюношеского периода ребенок получает навыки близости, обычно с человеком одного и того же возраста и пола. Эти тесные межличностные отношения еще не осложнены сексуальным влечением и поэтому позволяют человеку в дальнейшем относиться к лицам противоположного пола по-человечески, иметь с ними человеческую близость, а не только сексуальную.

    По мере того как молодые люди достигают ранней юности, у них появляется сексуальный интерес, вызванный возрастными изменениями в организме. Если в течение предъюношеского периода они научились строить близкие отношения с лицами своего пола, то они будут способны поддерживать не только эти однополые отношения, но и строить новые, но уже с молодыми людьми противоположного пола и на основе сексуального влечения.

    Люди достигают поздней юности, когда они становятся способными строить близкие отношения с сексуально привлекательным для них человеком. К сожалению, не все люди достигают этой стадии развития. Некоторые люди так на всю жизнь и остаются неспособными любить человека, к которому они испытывают сильное сексуальное влечение. Период поздней юности достигает своего пика в зрелости - стадии, которая характеризуется наличием устойчивых любовных взаимоотношений.

    Ключевые понятия.

    Близость (Intimacy). Согласовывающий динамизм, который направлен на то, чтобы вызвать у партнера симпатию, нежность и преданность и тем самым избавиться от двух неприятных чувств - тревоги и одиночества. Близость предполагает тесные отношения между двумя людьми, имеющими более или менее равный статус. Каждый из них видит в другом равную себе личность, а не только объект наслаждения.

    Динамизмы (Dynamisms). Конкретные образцы поведения, которые характеризуют человека в течение всей его жизни, примерно то же самое, что особенности или характерные черты. Динамизмы подразделяются на два основных класса - связанный со специфическими участками тела, включая рот, анус и гениталии, и относящийся к напряжениям, который состоит из трех категорий: рассогласовывающие, изолирующие и согласовывающие. Рассогласовывающие динамизмы включают деструктивные образцы поведения; изолирующие динамизмы включают образцы поведения, не относящиеся к межличностным отношениям; согласовывающие динамизмы - это полезные образцы поведения.

    Диссоциация (Dissociation). Одно из основных действий, обеспечивающих безопасность (security operations), включает в себя стремления и потребности, которые человек не хочет допускать в сознание. Диссоциированные образы и переживания продолжают влиять на личность на подсознательном уровне, могут проявляться в снах, мечтах или других бессознательных действиях.

    Заключение (Termination). Четвертая стадия психотерапевтического интервью по Салливану, означающая, что встречи с пациентом завершены. На стадии заключения психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации и формально завершает интервью.

    Исследование (Reconnaissance). Вторая стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт получает подробную информацию о жизни и проблемах пациента, задавая открытые вопросы (open-ended questions), на которые пациент отвечает не задумываясь, пока его мыслеобразы не сосредоточатся на какой-нибудь одной важной проблеме. На этой же стадии психотерапевт анализирует полученные данные, после чего пациент вносит в них поправки и добавления.

    Напряжения (Tensions). Одна из форм существования энергии в человеческой личности. Салливан различал две категории напряжений: 1) потребности общие (general), включающие потребность в воздухе, пище и воде, и зональные (zonal), связанные с определенными частями тела; 2) тревога. Потребности являются согласовывающими и полезными для развития, тревога рассогласовывает межличностные отношения и препятствует удовлетворению потребностей. Любое напряжение является потенциальной возможностью действовать, которая может быть осознанной или неосознанной.

    Озлобленность (Malevolence). Рассогласовывающий динамизм злости и ненависти, который характеризуется чувством, что человек живет среди врагов. Озлобленность возникает в возрасте 2–3 лет и часто принимает форму застенчивости, вредности, жестокости или других видов антиобщественного поведения.

    Паратаксический уровень (Parataxic level). Переживания, предшествующие логике и обычно являющиеся результатом ложного понимания причинно-следственной связи между двумя случайными событиями. Значение паратаксических знаний остается скрытым, они связаны с другими только в искаженной форме. Паратаксический уровень знания появляется в раннем младенчестве и продолжает играть важную роль в жизни человека в течение всей его жизни.

    Паратаксическое искажение (Parataxic distortion). Видимость причинно-следственных отношений между двумя событиями, происходящими в тесном временном промежутке.

    Перерыв (Interruption). Промежуточная стадия психотерапевтического интервью, во время которой завершается очередная встреча, но предполагается продолжение интервью. На стадии перерыва психотерапевт делает выводы о том, достиг ли пациент какого-либо прогресса, делится ими с пациентом, дает ему рекомендации, «домашнее задание» и формально завершает встречу.

    Подробный опрос (Detailed inquiry). Третья стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт пытается глубже понять пациента, задавая ему конкретные вопросы, требующие подробных ответов, оценивает все возможные значения ответов и пытается сопоставить их с данными, полученными на предыдущих стадиях.

    Прототаксический уровень (Prototaxic level). Самые ранние и примитивные переживания, связанные с различными участками тела. Прототаксические переживания имеют форму кратковременных ощущений, образов, чувств, настроений и впечатлений. Эти примитивные образы, появляющиеся во время сна или бодрствования, воспринимаются неясно или же являются бессознательными.

    Сексуальное влечение (Lust). По терминологии Салливана - изолирующий динамизм. Проявляется в форме аутоэротичного поведения, даже если объект сексуального влечения - другой человек. Сексуальное влечение часто служит помехой близким отношениям, особенно в период ранней юности.

    Селективное игнорирование (Selective inattention). Одно из основных действий, обеспечивающих безопасность (security operations), отказ замечать вещи или явления, которые человек не хочет замечать. Селективно игнорируемые переживания возникают после того, как устанавливается Я-система, и активизируются, когда мы пытаемся заморозить переживания, которые с ней не согласуются.

    Синтаксический уровень (Syntaxic level). Переживания, которые являются общепризнанными и могут быть переданы с помощью символов, со значением которых в той или иной степени согласны большинство людей.

    Трансформация энергии (Energy transformation). Вид переживаний, напряжение, которое преобразуется в действия, явные или скрытые. Этот термин относится к нашим поступкам, направленным на удовлетворение потребностей и снижение уровня тревоги. Не все трансформации энергии имеют вид конкретных действий, - многие из них принимают форму эмоций, мыслей или поступков, совершаемых втайне от других людей.

    Формальное вступление (Formal inception). Первая стадия психотерапевтического интервью по Салливану. Психотерапевт пробуждает у пациента доверие, выясняет причины обращения к нему, делает первые выводы и разрабатывает курс лечения.

    Я-система (Self-system). Комплексный образец поведения, который обеспечивает безопасность личности, защищая ее от тревоги. Я-система развивается в возрасте 12–18 месяцев и является наиболее сложным из всех динамизмов. Так же как и близость, Я-система представляет собой согласовывающий динамизм, который возникает из межличностной ситуации.

    Библиография.

    Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии. М: КСП+; СПб: Ювента, 1999.

    Feist J., Feist G., (1998), Theories of Personality, McGraw-Hill.

    Haven L., (1987) Approaches in the mind: Movement of psychiatric schools from sects toward science. Cambridge, MA: Harvard University Press.

    Sullivan H. S., (1953 a) Conceptions of modern psychiatry. New York: Norton.

    Sullivan H. S., (1953 b) The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.

    Sullivan H. S., (1954) The psychiatric interview. New York: Norton.

    Sullivan H. S., (1956) Clinical studies in psychiatry. New York: Norton.

    Sullivan H. S., (1962) Schizophrenia as a human process. New York: Norton.

    Sullivan H. S., (1964) The fusion of psychiatry and social science. New York: Norton.